新規会員登録　メディカルトリビューン

新規会員登録

（）

下記内容に問題がなければ「送信」ボタンを押してください。

※全角文字は入力できません

〇6文字以上必要です
〇半角数字が必要です
〇半角アルファベットが必要です

※確認のため、同じパスワードをもう一度ご入力ください
※全角文字は入力できません

郵便番号

※ハイフンなしで、7桁の半角数字をご入力ください。

都道府県

市区町村

番地・建物名

【医師でご登録のお客様へ】
医師確認の為、書類等をお送りする場合がございます。上記の施設選択リストのなかにご勤務先が無い場合、下記にご住所と施設名をご入力ください。（施設名を選択した場合は、下記入力は不要です。）

主たる診療領域：第一標榜

所属（診療科など）

※所属されていない場合は、「なし」とご記入ください

看護師登録番号

取得免許

薬剤師登録番号

薬剤師登録年度

大学名

卒業予定年度

学生証番号

卒業後、研修を希望する病院

※卒業後、研修を希望する病院(具体名)をご入力ください。

研修後の希望

将来希望する診療領域

調査パネル共同利用の同意

承諾する

承諾しない

【IQVIAソリューションズジャパン合同会社との業務提携に係る個人データ】

共同利用する個人データの管理について責任を有する者の名称

株式会社メディカルトリビューン（但し、責任の範囲はIQVIAソリューションズジャパン合同会社に提供する個人データに限る）

共同利用する個人データの項目

氏名（ふりがな）
メールアドレス

共同利用する利用目的

同社のホームページに記載されている個人報保護方針をご覧ください。

キャンペーンコード

※ご利用は「医師・研修医」会員限定となります。
※キャンペーン専用コードは変更しないでください。
※ポイントの進呈には1ヶ月程お時間を頂きます。

お名前（漢字）

お名前（カナ）

メールアドレス

パスワード

********