感染症患者にステロイドはご法度か

研究の背景：ステロイドは怖い。だが強い。さてどうする？

　研修医時代、感染症の指導医を激怒させる最大の原因は、「診断も付いてないのにステロイド、で、実は感染症」のケースだった。「不明熱、炎症反応高値、ステロイドパルスいてまえ」というプラクティスは、当時も今も存在する。われわれはこれをパルスと言わず、"バルス"と呼ぶのだが、未診断、未治療の感染症患者にステロイドを盛るのは極めて危険だ。顕著な例は、1980年代のエイズ患者だ。未診断のエイズ患者がニューモシスチス肺炎になる。間質性肺炎などと誤診され、ステロイドが盛られる。数日内に患者の容態は急速に悪化し、死に至るのであった。

　とはいえ、ステロイドであれば何でも悪というわけではない。大事なのは「診断が付いているか」である。低酸素血症を伴うニューモシスチス肺炎（当時はカリニ肺炎と呼ばれた）には、肺炎治療と同時にステロイドを併用することで患者の死亡リスクが減る、という古典的な研究がある^1）。

^1）Bozzette SA, Sattler FR, Chiu J, Wu AW, Gluckstein D, Kemper C, et al. A Controlled Trial of Early Adjunctive Treatment with Corticosteroids for Pneumocystis carinii Pneumonia in the Acquired Immunodeficiency Syndrome. New Engl J Med 1990 Nov;323（21）:1451-1457.

　つまり、ステロイドは善でも悪でもない。要は使いようだ。そして、その前提には「正しい診断」が常に必要である。後に、感染症患者であっても原因治療が適切になされている限り（ここが肝心）、ステロイドの使用は患者の予後をいたずらに悪化させないことが分かってきた^2）。重症ウイルス性肝炎など、幾つかの例外は存在するが^3）。

^2）McGee S, Hirschmann J. Use of Corticosteroids in Treating Infectious Diseases. Arch Intern Med 2008 May 26;168（10）:1034-1046.

^3）Gregory PB, Knauer CM, Kempson RL, Miller R. Steroid therapy in severe viral hepatitis. A double-blind, randomized trial of methyl-prednisolone versus placebo. N Engl J Med 1976 Mar;294（13）:681-687.

　急性咽頭炎は英語で"sore throat"、文字通り"痛い喉"と称される。ウイルス性と細菌性に大別され、前者には対症療法、後者には抗菌薬治療が行われる。この"痛み"に対して、ステロイドは効果があるのか、そして安全に使えるのかについては定説がない。