「適切性基準」のアメとムチ；カテの現場での運用は？

研究の背景：診療ガイドラインからAUCへ

　診療ガイドラインは使いにくい。そもそもガイドラインというものは、大規模ランダム化比較試験（RCT）等質の高いデータを基に現場への「推奨」を示すものとされ、長らくEBMの根幹を成すものとされてきた。しかし、一般的にガイドラインの推奨でカバーできる症例は20～30％にすぎないともいわれており、早い時期からそのリアルワールド（現場の臨床）での運用の限界については指摘を受けてきた。

　心臓カテーテル手技を例に挙げてみよう。バルーンやステントを用いて冠動脈の狭窄や閉塞を広げるPCI（percutaneous coronary intervention）に関してはこれまでさまざまなRCTが行われてきており、特に安定狭心症のPCIについては慎重に適応を考える必要があるとされている。COURAGE試験という有名なRCTがあるが（N Engl J Med 2015; 373: 1937-1946）、この試験の結果からは「狭窄を見つけた！」というだけで画一的にPCIを行うことは患者の長期的な予後に貢献せず、まず投薬や虚血の領域の評価を行い、その上でハイリスクと判定された症例にのみPCIを行うことがよいとされており、各国の診療ガイドラインでもその方向で推奨がなされている。

　しかし、単純に「安定狭心症ではPCIを適切な症例で行いましょう」と診療ガイドラインに書いたとしても、その現場での運用は難しいだろう。「適切ってなんだ？ 具体的に書いてくれ」もしくは「そんなことは既にやっているので、現場判断に口を出すな！」というレスポンスが聞こえてきそうである。そうした意見に対応するため米国で考え出されたのが適切性基準（appropriateness use criteria; AUC）の設定である。