「SGLT2i」と「GLP-1RA」の併用に自信！

研究の背景：ADAとEASDで推奨する第二選択薬に相違

　米国糖尿病学会（ADA）と欧州糖尿病学会（EASD）は2006年以降、3年ごとに2型糖尿病管理のためのconsensus reportを発表しており、その全てにおいてメトホルミンが薬物療法の第一選択薬とされてきた（Diabetes Care 2006; 29: 1963-1972、 Diabetes Care 2009; 32: 193-203、 Diabetes Care 2012; 35: 1364-1379、Diabetes Care 2015; 38: S41-S48、Diabetes Care 2018; 41: 2669-2701）。

　その後、両学会ともにマイナーな変更を加えているのだが、いずれの学会においても心血管疾患の既往があったり、高リスクであったりする2型糖尿病患者に対しては、メトホルミンではなくSGLT2阻害薬またはGLP-1受容体作動薬を第一選択薬とすべき、あるいは考慮してよいとしている（Eur Heart J 2020; 41: 255-323, Diabetes Care 2021; 44: S111-S124）。

　ただ、この場合、第一選択薬を投与した上で、なお血糖管理不良の患者に対する追加薬（第二選択薬）についての考え方が両学会で異なっている。EASDはメトホルミンを追加せよといい、ADAはSGLT2阻害薬＋GLP-1受容体作動薬の併用にせよと主張しているのである。

　この点について、私はさまざまな心血管（CV）アウトカム試験は、メトホルミンが投与されている2型糖尿病患者を対象にデザインされていることが多く、第二選択薬をメトホルミンとするEASDの方に分があるのではないかと考えていた。

　しかし今回、GLP-1受容体作動薬efpeglenatideを用いたCVアウトカム試験AMPLITUDE-O（N Engl J Med 2021; 385: 896-907）において、SGLT2阻害薬の有無別で検討したサブ解析の結果が報告され、efpeglenatideのCVアウトカム抑制効果は、SGLT2阻害薬投与の有無とは独立して発揮されていた（Circulation 2021年11月14日オンライン版）。すなわち、既にSGLT2阻害薬が使用されている患者に、GLP-1受容体作動薬を投与することによって相加的なCVアウトカムの抑制が生じることが確認されたのである。

　次回、いつADAとEASDのconsensus reportが発表されるのかは不明であるが、私たちの日常臨床においても両者の併用は少なくとも間違いではないことを示してくれており、ご紹介したい。