【解説】副作用はどこまで伝えたらいいのか？

ウィズサポ／株式会社ジョヴィ
川村 和美

患者さんの望みに応えるか、医師の指示に従うべきか...。どのように判断したら適切なのだろうとモヤモヤしたことはありませんか?

とりわけ、"倫理的判断"に迷う場面においては、直感に基づく判断をせず、そのケースをさまざまな側面から幅広く検討し、より望ましい決定をするというプロセスが重要になります。

今回は、患者さんに副作用の説明をしていたら「そんな恐ろしい薬は飲みたくありません！」と言われたケースです。薬剤師として、どのように対応すればよいでしょうか。

このケースの詳しい状況説明や、薬剤師が倫理的に判断するために必要な5つの視点からの解説はこちらに掲載しています。
※（関連記事）「そんな薬のみたくありません！」

それぞれの対応は望ましい？

このケースを考える上で大切な、５つの視点から解説していきます。
※（関連記事）倫理的に判断するための5つの視点とは？

情報提供は薬剤師法に規定された義務であるため、今後もすべての副作用を包み隠さず伝え、服薬を拒否する患者が現れたとしても、それは仕方がないと思う。

　この方法は患者の視点、関係者の視点、QOLの視点が欠落しており、Gさんの経験をまるで生かせていません。薬剤師法（情報の提供及び指導）には「第25条の2 　薬剤師は調剤した薬剤の適正な使用のため、販売又は授与の目的で調剤したときは、患者又は現にその看護に当たつている者に対し、必要な情報を提供し、及び必要な薬学的知見に基づく指導を行わなければならない」と書かれてありますが、"必要な情報"とはすべての副作用情報ではありませんし、単にすべての情報を伝えることが薬学的知見に基づく指導とは言えません。

　恐ろしい副作用情報を次々と聞かされた患者さんは、とても前向きに治療に臨むことはできないでしょうし、主治医も患者さんが主体的に参画してくれない治療を進めなければならないことになれば困るでしょう。

不安を与えないよう言葉を選んだ副作用の説明を心がけ、問題になったときには今回のように主治医と連携して何とかしてもらう。

　言葉を選ぶということも必要ではありますが、この方法は本質的に①と変わりません。つまり、患者の視点、関係者の視点、QOLの視点が欠落しています。自身の行為の結果、招いた問題であるにもかかわらず、主治医が何とかしてくれるだろうという、他力本願な感じが伝わってきます。患者さんにも医師にも看護師にも、「薬剤師は責任を取らない」と感じさせてしまうかもしれません。いくら慎重に言葉を選んだところで、自分の言動の責任を取らない薬剤師に患者さんが信頼を置くことはできません。

より多くの患者に該当する可能性のある、発現率の高い重篤な副作用の初期症状に限って、今後は伝えるようにする。

　この方法は薬学的な視点と状況の視点が、特に不足していると思います。先述のように"初期症状を伝えること"は大切です。しかし、患者さんには服用歴、副作用歴（アレルギー歴）、併用薬、嗜好品、生活のスケジュール等の違いがありますから、当然、リスクや服薬のタイミングが一人一人異なり、必要な情報は違ってきます。薬剤師法第25条の2にある"必要な薬学的知見に基づく指導"とは、単に発現率の高い副作用のみを選択して伝えるということではなく、個々の患者さんにおいて予測される発現リスクの高さから、重篤な副作用を回避するための情報を、効果的に伝えることでしょう。

患者が主体的に服薬してくれるよう、効果を過大に、副作用を過小に伝えるという工夫をする。

　この方法は、特に自覚症状のある副作用を発現する可能性の高い薬が処方された場合に、多くの人が少なからず経験したことのある対応ではないかと思います。そして、「これでいいのかな」と不安に感じたこともあったでしょう。dの問題点も、cと同様に薬学的な視点と状況の視点の不足です。副作用を過少に伝えた結果、患者さんが重篤な副作用の初期症状が分からず、見逃してしまうということになれば、薬剤師の過失が問われるでしょう。

患者の服薬拒否を回避するため、副作用については極力触れないようにし、これからは薬効と用法用量を中心とした説明にする。

　この対応は、患者に処方薬を飲ませることしか考えていないように感じられ、すべての視点が欠落していると言えるでしょう。薬効と用法用量に限定した説明をするのであれば、薬剤情報提供書があれば十分です。万が一、副作用が発現した場合に、患者は初期の段階で対応する機会を奪われることになります。薬剤情報提供書を超えられない程度の説明ならば、患者さんから「NO」と言われても仕方ありません。

望まれる対応は？

　副作用の発現率は、千差万別の患者さんに同等に現れるものではありません。患者さんの体質や生活習慣、併用薬、服薬歴、副作用歴（アレルギー歴）など個別の情報から、当該患者さんにおける発現リスクの高さを考慮すべきです。ハイリスクな患者さんを見極め、それに応じた分かりやすい説明をすることこそ、薬剤師に求められている専門能力でしょう。

　具体的に①どういうことが起こるかもしれないのか＝副作用の説明、②どういう症状に気をつければよいのか＝初期症状の確認、③いつ発現する可能性があるのか＝好発する発現時期の情報、④どう行動すればよいのか＝医療者に連絡したり病院に受診するなど、について伝えましょう。例えば、Stevens-Johnson症候群の副作用を有する薬では、「ごくまれに薬の副作用による皮膚の炎症や障害が現れることがありますので、38℃以上の高熱や目の充血や目やに、まぶたの腫れ、目が開けづらい、唇や陰部のただれ、排尿・排便時の痛み、喉の痛み、皮膚の広い範囲が赤くなるが見られ、その症状が改善しなかったり、急激に悪くなるような場合には、すぐに連絡してください」¹⁾、間質性肺炎の副作用を有する薬では、「ごくまれに肺胞の炎症が起こることがありますので、投与開始後 2 〜 3 週間から，2 〜 3 ヶ月に階段を登ると息が切れる、咳が出る、熱が出るなどの症状が、急に見られたり持続するようなことがあれば、すぐに受診してください」²⁾と説明します。

　データベースの活用やオンライン服薬指導も認められている現在、医療者不在の状況で服薬を開始するケースも増えています。重篤な副作用の初期症状が起こった段階で、患者さんが自分自身の異常に気づき、その副作用を回避するために適切な対応が取れるようにすることが必要です。