【在宅活動】報告書の作成-1

Q25．報告書の作成にかかる時間を教えてください。

平均5 ～ 6分

平均すると5～6分、最長で10分くらいだと思います。重要なことは、文書ではなく直接会って報告するか電話連絡します。報告書は、電話で報告した内容を簡潔にまとめるので、時間はあまりかかりません。

5 ～10分

通常、特に何もない方は5 ～10分で作成できます。医師に処方提案をする場合など調べ物が必要な場合は、数時間かかることもあります。

最長は2時間

私の場合は、かなり凝った内容を書くことが多いので、最短では10分、最長は2時間、平均20分です。特に、初回訪問のときはアセスメントが非常に重要で、自分自身のためのサマリーを作る作業も加わり、内容が多くなってしまうので、どうしても時間が長くなります。

報告書作成に時間が非常にかかった例を紹介します。膵臓がん、肝転移、胆道ステントを挿入し、退院。中心静脈栄養の輸液（無菌製剤）とフェンタニル貼付薬が中心の処方でした。栄養評価を行い、それに見合う輸液処方の内容を検討する作業も行いました（もちろん、この結果も医師に報告）。ゲムシタビンの外来化学療法を3投1休で行っており、治療の流れから吐き気への対処法の提案、必要となりうる薬剤の列挙、処方箋で交付できる薬剤の紹介、看護体制との関係など、病院医療連携室経由で医師に伝わるよう、報告書を作成しました。こんなときに2時間くらいかかってしまいます。

Q26．報告書作成時の工夫があれば教えてください。

画像で記憶

簡単なキーワードだけメモに残し、残薬や患者さんの食事の画像を見ながら思い出して書きます。

モバイルPCを徹底活用

なるべくすぐに記入するため、在宅活動現場でバイタル等はiPadで入力して、移動中にモバイルPCやiPadでそのほかの情報を入力しています。

マーカーで目立たせる

膨大な文書に目を通さなければならない医師に注目してもらえるように、マーカーを引いて斜め読みでも目につくようにしています。

Q27．報告書の送付方法を教えてください。

郵送するときは電話をしてから

主にFAXですが、郵送を希望する医療機関には郵送しています。その場合はタイムラグが発生するので、第一報は電話で報告してから郵送しています。

FAXは使わない

近場のクリニックには持参し、その他の医療機関には郵送しております。ケアマネには、在宅の途中で持参することもありますが、ほとんどは郵送しております。FAXは誤送信等の個人情報の兼合いで使用しておりません。

医師→持参、ケアマネ→FAX、訪看にも

医師には持参、ケアマネにはFAXのことが多いです。初めて連携するケアマネには、持参して顔の見える関係が作れるようにしています。また、訪問看護師にも随時送るようにしています。特に連携が重要と思われる場合には持参して詳しく内容をお知らせして、その後の情報共有がスムーズになるようにしています。

緊急度によって使い分ける

通常は郵送、近所であれば直接訪問して手渡します。訪問翌日までに読んでもらいたいときは、FAXを送ります。急ぐ場合は電話もします。

［PharmaTribune 2014年12月号掲載］