【在宅活動】報告書の作成-2

Q28．居宅療養管理指導の場合、報告書作成時に困ることはありますか？

安定していると書くことがないことも

情報に乏しいときは、報告書作成には困ることがあります。どうしても認知症で状態が安定されている患者さんは内容が同じになるケースがあります。

困るのは書くための時間の確保

薬が変わらないと書くことがないと思われるかもしれませんが、患者さんのご様子等、報告するべき内容はあると思います。書くことがなくて困ることはありませんが、書く時間がなくて困ることの方が多いです。

医師の考え方を見極めて書き分ける

薬歴と同様、Do処方・著変なしの場合、書くことがなくなってきます。ただ、それはそれで体調が落ち着いていて服薬も問題なくできているということで、良いことのように思えます。特に、ターミナルでない方で、容態が落ち着いている場合はそういうこともあります。

一度、医師に聞いてみたことがあります。比較的安定しているALSの方で、処方内容もほとんど変わらず、週2回混注輸液をお持ちしていました。「いつも同じ報告書になってしまい、すみません」と話したところ、「ご家族と話した雑談でもいいから書いて」とお返事をいただきました。介護者であるご家族と話した雑談からでも、薬局とご家族がきちんとコミュニケーションをとれているのか、ご家族が医師には言えない悩みを抱えていないか、など知ることができるとのことでした。

一方で、ある別の医師には雑談や余計なことは必要ない、とばっさり言われたこともあります。医師によって考え方は様々ですね。その主治医が薬剤師に何を求めているか探っていくことも大切だと思います。患者さんのためにより良いケアを行うためには、主治医と良い関係を築いていくことは重要だと思います。

医師への処方提案、ケアマネへのお願いなど

書くことが毎回違うので、困ることはありません。残薬の状況や配薬した日付、血圧、SpO₂、脈拍などは毎回変動します。それ以外にも、医師への処方提案やケアマネへのお願いなどを書き込むので、内容が不足することはありません。

計画書の作成に時間を割く

外来処方箋の場合と違って居宅療養管理指導の場合は、報告書の作成で困るといった感じはありません。私は十分な検討をおこなって計画書を作成しております。報告書の作成より遥かに計画に費やす時間の方が多いです。計画した結果を報告し、簡潔に報告書に書くといった流れです。

そのときの状態を報告する

食事や睡眠排泄の状況、季節の変化での体調変化など、いろいろ書くことがあるのであまり困ることはありません。体調が良く、すべて良好ならそれはそれで報告になるとも考えます。

特になければ簡潔に書く

ご本人から情報が得られなくても、お部屋の様子や環境を記録したり、お部屋ノートから情報を得て考えることがあります。ばったり患者宅で会った他職種やご家族の話の中から、報告すべきことを見つけたり...。在宅は処方箋以外に見える部分がたくさんありますので、何かしら記載しています。特記事項がなければ、無理に書かずに簡潔に終わらせます。

「変化がないこと」も重要

困りません。「変化がない」ことは非常に重要です。きちんと「変化がない」ということ報告するのです。そのための報告書です。

［PharmaTribune 2014年12月号掲載］