原因不明の悪心・腹痛で登校できない高校生

【経過１】

　本人・母親へ検査で上腸間膜動脈症候群の疑いがある旨を説明し、まずは食後の腹臥位や胸膝位を行ってみることを提案し了承を得ました。薬剤としてはドンペリドン、モサプリドを使用しました。

　しかし、症状は持続し、4週間経過を見たが通学は再開できませんでした。体重は43kgを維持していました。本人からは嘔気をなんとかしたいという希望が聞かれ、母親からは症状改善が乏しく学校へ行けないことに対する焦燥感が強くなっていました。担当医は正直、困ってしまいました。

Q2：次のマネジメントとして、先生方はどのように考えられるでしょうか。以下から1つ選んで「送信」を押してください。

【経過２】

　消化器内科にコンサルトしたところ、消化器内科医は腸瘻造設を勧めました。その直後に受診した際、母親は「ぜひその処置を受けさせたいので、すぐに入院させてほしい」と強くおっしゃられました。本人はどちらとも言わずうつむいていました。

Q3：次のマネジメントとして、先生方はどのように考えられるでしょうか。以下から1つ選んで「送信」を押してください。

【経過３】

　精神科へコンサルトしました。精神科医との面接では、「友人と遊びに行った際にアイスクリームを食べた後、悪心・腹痛が出現し、友人の前で嘔吐しそうになり、友人の前で吐いたらどうしようと心配になった」というエピソードを契機に症状が出現している可能性が判明しました。本人は、精神科医師から「今後も、悪心が出ることもあるだろうが、友人の前であっても対処法はある。恐れなくていい」とアドバイスを受けました。

　その後、食事を食べても症状は出なくなり、問題なく経口摂取できるようになりました。そして、通学を無事再開することができました。患者の表情などから、担当医は患者の心が軽くなったように感じ、安堵しました。

本症例を振り返る

　まず、若年者における悪心など消化器症状は、心理的要因の影響を受けやすいことを踏まえた診療をもっと行うべきでした^1）。心理・社会的なアプローチが不足していた感も否めません。精神科へのコンサルトも、より早期にするべきであったかもしれません。また、上腸間膜動脈症候群という前提でのマネジメントを行ってしまい、あくまで除外診断であるにもかかわらず、患者に対して、上腸間膜動脈症候群という"新たな疾患"をつくってしまうことになりかねませんでした。

　本症例は、検査前確率としては上腸間膜動脈症候群が高いとはいえず、腹部超音波の所見に"引っ張られ過ぎた"と省察するところです。検査はいかなる際も、詳細な病歴聴取や身体所見である疾患を疑った際に、的確に行う必要性があることを痛感しました。

Clinical Knowledge

上腸間膜動脈症候群（superior mesenteric artery syndrome：SMA症候群）

　SMA症候群は、上腸間膜動脈性十二指腸閉塞症ともいわれる。その病態は、十二指腸水平脚が大動脈とSMAに圧迫されて生じる通過障害であり、原因としてるい痩による腸間膜脂肪の減少、腰椎前弯などがいわれている^2）。症状は嘔気・嘔吐の他、仰臥位で増悪する腹痛が特徴的とされる。

　検査所見として腹部立位単純X線で胃泡と十二指腸球部のガス像によるdouble bubble signが特徴的とされるが、十二指腸閉塞症を来す他の病態の鑑別が重要となる。腹部CT検査や十二指腸造影検査などによるSMAと大動脈による十二指腸水平脚の圧迫とその近位部の拡張は本症の診断に有用とされ^2）、本症例の超音波所見でも認められたが、症状出現時以外では明らかではないことも多い^2）。本症では大動脈とSMAの分枝角度（aortomesenteric angle）が狭小化しており、大動脈造影でそれを証明すれば診断は確定的とされるが侵襲的である^2）。腹部超音波検査ではSMAと大動脈を同一の平面像として描出でき、その位置関係が捉えやすく本症の診断に有用とされる。上腹部正中縦断像でSMAと大動脈を同時に描出し、その分岐角（健常者37±12度）が鋭角になるほど、特に20度以下では本症候群が強く疑われるとされる^3）。

小児・思春期・青年期における悪心と心理的要因^1）

　ある総説によれば、青年期を含む成人における研究結果も踏まえ、不安などの心理的要因と悪心には強い関連があるとされている。そして、青年期の慢性的な悪心では、社会的障害・学校生活の困難さなどと関連があるという。背景となる病態生理として、自律神経系からのフィードバックにより、視床下部-下垂体-副腎系を通じてサイトカインが放出するという仮説が知られている。