トキシン陰性C. difficile感染症の自然歴は？

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研究の背景：感度の低いトキシン検査、陰性の何％が真のCDIを有するか

　以前、どこかで書いたような気がするが、僕は記述研究が大好きである。まあ、どの研究が好きでどの研究が嫌い、というのは特にないのだけれど、不当にさげすまれることが多い記述研究や症例報告について、どうしても肩を持って擁護したくなってしまうのだ。判官贔屓である。

　今回紹介するのは、そんな記述研究だ。感染症のトップジャーナルの1つ、"Clinical Infectious Diseases（Clin Infect Dis）"に載ったのだから大したものだ。やはり研究はリサーチクエスチョンとアイデアが大事である。

　CDIはClostridioides difficile infectionのことで、要するに、昔「偽膜性腸炎」と呼ばれていた抗菌薬関連下痢症の1つだ...というと若干語弊があるが、まあ大体のところはこの説明で問題ない。

　たいていの感染症がそうなのだが、「微生物の存在＝感染症の診断」とは限らない。そこに存在していても、実際には病気を起こしていないことは多々あるからだ。便の中にメチシリン耐性黄色ブドウ球菌（MRSA）がいても、必ずしも「MRSA腸炎」とは呼んではいけないゆえんである。C. difficile が毒素をつくることによってCDIは発生するが、C. difficileには毒素を産生しないものもあり、その場合はCDIは起きない。菌の存在が疾患の診断とイコールで結べない（こともある）のはそのためだ。

　核酸増幅検査（NAAT）はC. difficileの存在診断のためには感度も特異度も高いが、毒素産生の有無はNAATでは分からないため、過大評価の可能性はある。グルタミン酸デヒドロゲナーゼ（GDH）を用いた検査とトキシン検査を組み合わせる方法もあるが、GDH陽性、トキシン陰性のときは判断が難しい（NAATと同じ問題が起きる）。GDHの感度は80〜100％、特異度は84〜100％といわれ、トキシン検査の感度は45.5〜87％と高くない。

日本化学療法学会『Clostridioides difficile感染症診療ガイドライン2022』

　米国では、NAATを行ってからトキシン検査をするという2ステップの検査が行われることが多い。このとき、NAAT陽性でトキシン検査陰性（NAAT＋/トキシン−）の患者はどのような自然歴を持つのだろうか。感度の低いトキシン検査陰性で、何パーセントが真のCDIを有するのか。臨床的には興味深い命題である。

　これを吟味した観察研究が今回紹介する論文だ。

Turner NA, et al. Natural History of Clostridioides difficile-related Disease Progression in the Two-Step Testing Era. Clin Infect Dis 2025; Jan 20: ciaf020.