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フレイル検出で術後死亡リスク減少

米国退役軍人患者コホート

 2016年12月07日 07:05

イメージ画像 (c)Getty Images ※画像はイメージです

 待機的非心臓手術を受ける患者を対象に、フレイルスクリーニング戦略(Frailty Screening Initivative;FSI)を導入後、術後30日、180日および365日の死亡リスクが減少した。米国退役軍人病院NWIHCS*1の外科患者9,000例を対象とした前向き研究の結果を、ピッツバーグ退役軍人健康管理システムおよびピッツバーグ大学のDaniel E. Hall氏らが、JAMA Surgery2016年11月30日オンライン版)に発表。高齢化が進む米国では、術前のフレイル検出が手術成績向上に有用なツールとなりうることが示された。

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FSI導入前後の死亡率を比較

 フレイルは、年齢単独よりも強力な術後死亡と合併症の予測因子である。Hall氏らは、2011年に導入されたFSIの導入前後の術後1年の治療成績を比較することで、FSIの死亡率減少効果を検討した。

 対象は、2007年10月1日~14年7月1日に、NWIHCSで待機的非心臓大手術を受けた患者総計9,153例(FSI導入前5,275例、導入後3,878例)で、平均年齢60.3±13.5歳、女性7.1%、白人79.8%。

 フレイルの定義は、Risk Analysis Index(RAI;14項目の合計点0~81点、26~30点の症例の6か月後死亡リスク20.3%)が21点以上とした。フレイル患者の記録には印が付けられ、術前に手術責任者がレビュー後、手術、麻酔、集中治療および緩和ケア部門の医師に、患者および手術リスク情報が通達された。その際に指示があれば、手術計画がチーム入力によって修正された。実質的に手術件数はFSI導入前と変わらなかった。

FSIにより術後生存利益が3倍に

 平均RAIスコアは、FSI導入前が8.36、導入後が10.33。フレイルと判定された患者は全体のわずか6.8%で、FSI導入前後で患者の年齢やフレイルの頻度は類似していた。FSI導入後、全コホートの術後30日死亡率は、1.6%から0.7%に減少した(P<0.001)。非フレイル患者でも1.2%から0.3%に低下したが(P<0.001)、フレイル患者では12.2%から3.8%に大幅に減少した(P<0.001)。フレイル患者の死亡率は、術後180日が23.9%から7.7%(P<0.001)、術後365日が34.5%から11.7%(P<0.001)とそれぞれ大幅に減少した。

 多変量解析の結果、FSI導入により、年齢、RAIスコアおよび予測死亡率*2調整後の生存利益が約3倍となり、調整後生存のオッズ比は、術後30日、180日、365日でそれぞれ3.55(95%CI 1.80~7.02)、2.87(同1.98~4.16)、2.97(同2.11~4.19)と推定された(全てP<0.001)。

組織的なフレイル対策の有効性を示唆

 Hall氏は「生存利益には、術前の方針決定の変更、術中管理および術後救急処置などの多因子が関与したと考えられる」と指摘。その上で、「FSI導入は死亡率減少に関連した。待機手術患者に対し、施設で広く周到に術前のフレイル検出が可能なことが示された。また、フレイルの術前検出、手術責任者によるフレイル患者のレビューおよび手術計画の最適化を含む組織的な取り組みを通じて、フレイルの術後生存率を改善可能なことが示された」と述べた。

* 1 NWIHCS:Nebraska-Western Iowa Health Care System、米国ネブラスカ州最大の都市オマハにあるレベル1b退役軍人病院で、手術症例数年間3,600例(65歳以上41.8%)

* 2 Veterans Affairs Surgical Quality Improvement Program (VASQIP)アルゴリズムに基づく予測死亡率

(坂田真子)

  

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