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脳神経外科で手術部位の左右取り違え

 2017年07月22日 07:10

 日本医療機能評価機構(JCQHC)は7月18日付けの「医療安全情報(No. 128)」で、2010年12月20日~17年5月31日に脳神経外科手術における手術部位の左右取り違えが11件発生したと報告。その防止策とともに公式サイトで公表した。

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ポジショニング実施前に手術部位を確認せず

 今回、報告された11件は、いずれも術前の画像確認は行われていたもののポジショニングなどを行う前に手術部位を確認していなかったことが判明した。また4件では、執刀直前に医師が声に出した手術部位と執刀部位の照合が行われていなかった。

術側が下になっていることに気付かず

 今回、2つの事例が紹介されている。

 1例目は、患者の入室後に執刀医は助手の医師、外回り看護師と画像を見て、手術部位が右側であることを確認した。器械出し看護師は、術側を把握していなかった。しかし、執刀時に患者の顔が右を向き、術側が下になっていることに気付かず、術側とは逆の左側の頭部を剃毛し、局所麻酔を行った。

 その後、執刀直前に患者名、疾患名、術式、術側を周囲に伝えたが、誰も術側を確認しなかった。皮膚切開後、骨を削り硬膜を切開する際、血腫がないことに助手の医師が気付き、左右取り違えが判明した。

手術部位を確認したがマーキングせず

 2例目は、右慢性硬膜下血腫のため緊急手術となった患者。医師は手術申し送り書に術側を右側とオーダーし、画像で手術部位が右側であることを確認したが、マーキングはしなかった。

 看護師Aが手術器械を展開し、看護師Bが患者のバイタルサインを測定している間に、医師は術野とは反対の左側の頭部を剃毛。その後、医師は「右慢性硬膜下血腫の手術を行います」と声に出した。

 看護師Aはその言葉を聞いたが、既に覆布がかかっていたため術側の確認ができなかった。左側の穿頭後、硬膜を切開したところ血腫がないことに気付き、左右を取り違えたことが分かった。

画像所見と手術部位の照合徹底を

 今回の事例が発生した医療機関では、再発防止に向け①ポジショニングの直前に複数の医師・看護師で画像所見と手術部位を照合する②執刀直前に手術部位を確認する場合は、医師が声に出した手術部位と執刀予定の部位および手術申込書を照合する―などの対策を実施しているという。

 JCQHCでは、医療事故の原因究明、発生予防、再発防止を目的とした医療事故情報収集等事業を実施。参加登録申請医療機関から収集した医療事故情報やヒヤリ・ハット事例情報を医療安全の専門家が分析し、そのデータを公開している。


(編集部)

  

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