重症市中肺炎、ヒドロコルチゾンで死亡リスク低下

フランス・ICU入室患者のRCT

2023年04月06日 16:10

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　市中肺炎は、高所得国においても依然として公衆衛生上の重要な問題である。ステロイド投与は肺炎転帰の改善に有効だが、重症患者の死亡率低下に寄与するか否かは明らかでない。フランス・Université de ToursのPierre-François Dequin氏らは、集中治療室（ICU）に入室した重症市中肺炎患者を対象とした第Ⅲ相多施設二重盲検プラセボ対照ランダム化比較試験（RCT）により、ステロイド投与が死亡率に及ぼす影響を検討。プラセボ群と比べヒドロコルチゾン投与群では28日までの死亡リスクが5.6％ポイント低下したことなどをN Engl J Med（2023年3月21日オンライン版）で報告した（関連記事「重症市中肺炎に全身性ステロイドはありか？」）。

31施設で800例をランダム化

　ステロイドには強力な抗炎症作用と免疫調節作用があり、肺炎患者の臨床的安定化までの期間や入院期間を短縮することがRCTのメタ解析で示されている。しかし、生存転帰を改善するか否かは明らかでない。

　Dequin氏らは、フランスの31施設で重症市中肺炎によりICUに入室した成人患者を、ヒドロコルチゾン群とプラセボ群にランダムに割り付け、両群とも抗菌薬と支持療法を含む標準治療を併用した。ヒドロコルチゾン群は、最初の4日間は全例に200mg/日を静脈内投与し、その後は各患者の臨床的改善度に応じて合計投与期間が8日または14日となるよう振り分け、期間にかかわらず漸減投与した。気管挿管を希望しない（DNI）患者、インフルエンザ肺炎、敗血性ショックの患者は除外した。

　主要評価項目は28日までの死亡率とし、800例をランダム化割り付けした。

挿管率、昇圧薬投与率ともヒドロコルチゾン群で有意に低い

　解析対象は同意撤回例などを除く795例（ヒドロコルチゾン群400例、プラセボ群395例）で、年齢中央値は両群とも67歳、ベースラインの患者背景に両群間で差がなかった。

　28日までに死亡したのは、ヒドロコルチゾン群が25例（6.2%、95%CI 3.9～8.6％）、プラセボ群が47例（11.9%、95%CI 8.7～15.1％）だった。両群間の絶対差は−5.6％ポイント（95％CI −9.6～−1.7％ポイント）で、ヒドロコルチゾン群の死亡リスクが有意に低かった（P＝0.006）。

　試験開始時に人工呼吸管理下になかったものの、28日目までに気管内挿管をした患者は、ヒドロコルチゾン群が222例中40例（18.0%）、プラセボ群が220例中65例（29.5%）とヒドロコルチゾン群で有意に少なかった〔ハザード比（HR）0.59、95%CI 0.40～0.86〕。また、試験開始時に昇圧薬を未投与で、28日目までに投与した患者は、ヒドロコルチゾン群が359例中55例（15.3%）、プラセボ群が344例中86例（25.0%）と同様にヒドロコルチゾン群で有意に少なかった（HR 0.59、95％CI 0.43～0.82）。

　ICU内感染率は両群間で同等だった（ヒドロコルチゾン群9.8％、プラセボ群11.1％）。消化管出血は両群ともにまれだった（ヒドロコルチゾン群2.2％、プラセボ群3.3％）。治療開始から1週間のインスリン投与量はヒドロコルチゾン群で多かった（中央値35.5IU/日 vs. 20.5IU/日、差の中央値8.7、四分位範囲4.0～13.8、P＞0.001）。

　以上の結果から、Dequin氏らは「ICUで治療を受ける重症市中肺炎患者において、ヒドロコルチゾン投与はプラセボと比べ28日までの死亡リスクを低下させた」と結論している。

（小路浩史）