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ドクターズアイ 山田悟(糖尿病) ドクターズアイ 山田悟(糖尿病)

糖尿病合併高血圧におけるβ遮断薬の復権

ACCORD試験のサブ解析で新たなる衝撃
北里研究所病院糖尿病センターセンター長 山田悟

 2016年08月09日 07:20
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研究の背景:糖尿病合併高血圧へのβ遮断薬は忌み嫌われてきた

 糖尿病患者ではしばしば高血圧が合併し、糖尿病合併高血圧が心血管疾患のハイリスクであることはよく知られている。糖尿病患者の降圧薬の使用においては、レニン・アンジオテンシン系(RAS)阻害薬が第一選択薬とされ、第二選択薬としてはカルシウム拮抗薬(CCB)か利尿薬が選択され、3剤を併用する際には、RAS阻害薬 + CCB + 利尿薬となる。

 一方、β遮断薬はUKPDS39(BMJ 1998;317:713-720)においてACE阻害薬と同等の合併症予防効果を示したにもかかわらず、3剤目までの選択肢には入らず、虚血性心疾患既往者にのみ使用が勧められている。それは、一般にβ遮断薬がインスリン抵抗性を悪化させることとともに、低血糖の自覚症状を感知させにくくさせることが理由である。

 しかし、低血糖の自覚症状、すなわち交感神経系の亢進を抑制するとすれば、低血糖に伴う心血管イベントに対し保護的に働く可能性もある(Diabetes 2013;62:3570-3581Medicine (Baltimore) 2015;94:e1629)。

 そこで、わが国の国立国際医療センターの研究グループが、(おそらく)低血糖によって厳格血糖管理群での死亡率が高くなった(と疑われている)ACCORD試験(N Engl J Med 2008; 358:2545-2559)の開示データに基づき、β遮断薬の使用の有無でサブ解析を実施した。その結果、β遮断薬の服用者では、厳格血糖管理群で心血管イベントが有意に抑制され、全死亡は増えていないという衝撃的なデータとなった。

 米国糖尿病学会(ADA)の機関誌Diabetes Careにオンライン掲載されたばかりであるが、ACCORD試験の厳格管理群での総死亡率の上昇は低血糖によるとの仮説を強く裏付けるとともに、糖尿病患者に厳格な血糖管理を求める際のβ遮断薬の価値を見直さねばならなくなる重要な研究と考え、ご紹介したい(Diabetes Care 2016年7月26日オンライン版)。

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