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特発性肺線維症のベスト治療は何か

 2017年07月14日 11:23
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研究の背景:歴史の転換を予感させたピルフェニドンの登場

 ピルフェニドン(ピレスパ®)は当初、抗炎症薬として開発が開始されたが、イヌ肺感染症モデルにおいて線維化を抑制する効果があることが発見され、その後抗線維化薬として開発されてきた。

 ピルフェニドンが登場したとき、特発性肺線維症(IPF)の歴史が変わるかもしれないと誰もが思った。なぜなら、これまでIPFの治療で明らかな利益を示すことができた薬剤がほとんどなかったからだ。ピルフェニドンが登場するまでは、ステロイドや免疫抑制薬を使ったり、吸入N-アセチルシステイン(NAC)※1を用いたりというプラクティスが主流だった。PANTHER試験(N Engl J Med 2012;366:1968-1977)では、ステロイド+免疫抑制薬+NACという組み合わせがnegativeな結果となったため、以降国内でも使用されることがめっきり少なくなった ※2

 ピルフェニドンの有効性を証明した最も有名な臨床試験はCAPACITY試験(004試験、006試験)である(Lancet 2011;377:1760-1769)。004試験ではピルフェニドン2,403mg/日、1,197mg/日、プラセボを投与する群に2:1:2の割合で、006試験ではピルフェニドン2,403mg/日、プラセボを投与する群に1:1の割合でIPF患者が割り付けられた。004試験では、ピルフェニドンによる有意な努力性肺活量(FVC)の改善効果が観察された(P=0.001)。006試験では、治療開始72週時のFVCの変化率に両群で差が見られなかったものの(P=0.501)、治療開始48週まではピルフェニドンによるFVC低下の抑制効果が観察された(P=0.005)。

 さらに、CAPACITY試験の長期評価としてRECAP試験が報告されており、同試験においてもCAPACITY試験と同様にピルフェニドンの長期使用を支持する結果が得られている(Sarcoidosis Vasc Diffuse Lung Dis 2014;31:198-205)。

 CAPACITY試験から3年後、ASCEND試験が発表された(N Engl J Med 2014;370:2083-2092)。CAPACITY試験のうち006試験ではプラセボとの間にFVCの有意差が示されなかったため、再度ランダム化比較試験を行う必要があったためだ。ASCEND試験では、プラセボと比較してピルフェニドンにFVC変化、6分間歩行距離、無増悪生存のアウトカムを改善させる効果が観察された。

 CAPACITY試験とASCEND試験のプール解析(Lancet Respir Med 2017;5:33-41)においても、ピルフェニドンはプラセボと比較して120週に及ぶ死亡率の相対リスクの減少に寄与していることが分かり、IPFと診断が付いた症例に対して長期的なピルフェニドンを用いない理由がないとまでいえるようになった。

 実臨床における長期的な利益は示されたが、現場ではIPFを有する患者がどういった具体的恩恵を受けるのか実感がなかった。そのため、入院アウトカムを対象にして解析されたのが今回紹介する研究(Am J Respir Crit Care Med 2017年5月4日オンライン版)である。

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