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「適切性基準」のアメとムチ;カテの現場での運用は?

慶應義塾大学循環器内科 香坂 俊

 2017年08月04日 06:00
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研究の背景:診療ガイドラインからAUCへ

 診療ガイドラインは使いにくい。そもそもガイドラインというものは、大規模ランダム化比較試験(RCT)等質の高いデータを基に現場への「推奨」を示すものとされ、長らくEBMの根幹を成すものとされてきた。しかし、一般的にガイドラインの推奨でカバーできる症例は20~30%にすぎないともいわれており、早い時期からそのリアルワールド(現場の臨床)での運用の限界については指摘を受けてきた。

 心臓カテーテル手技を例に挙げてみよう。バルーンやステントを用いて冠動脈の狭窄や閉塞を広げるPCI(percutaneous coronary intervention)に関してはこれまでさまざまなRCTが行われてきており、特に安定狭心症のPCIについては慎重に適応を考える必要があるとされている。COURAGE試験という有名なRCTがあるが(N Engl J Med 2015; 373: 1937-1946)、この試験の結果からは「狭窄を見つけた!」というだけで画一的にPCIを行うことは患者の長期的な予後に貢献せず、まず投薬や虚血の領域の評価を行い、その上でハイリスクと判定された症例にのみPCIを行うことがよいとされており、各国の診療ガイドラインでもその方向で推奨がなされている。

 しかし、単純に「安定狭心症ではPCIを適切な症例で行いましょう」と診療ガイドラインに書いたとしても、その現場での運用は難しいだろう。「適切ってなんだ? 具体的に書いてくれ」もしくは「そんなことは既にやっているので、現場判断に口を出すな!」というレスポンスが聞こえてきそうである。そうした意見に対応するため米国で考え出されたのが適切性基準(appropriateness use criteria; AUC)の設定である。

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