トップジャーナルで学ぶ熱中症マニュアル
西伊豆健育会病院病院長 仲田 和正
2018年08月06日 09:45
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うだるような暑い日々が続きます。
今までトップジャーナルで熱中症の総説って見たことなかったよなあと思いながら、N Engl J Medを検索したところ、2002年に掲載された熱射病（heat stroke）の総説（Medical Progress）を見つけました（N Engl J Med 2002; 346: 1978-1988）。
熱射病は、熱中症の4つの病態（熱失神、熱痙攣、熱疲労、熱射病）のうち最重症の病態です。
「なんだ、あるだじゃあ！」と拍子抜けでした。当時は気が付きませんでした。
古い総説なので2018 Up to Dateも読んで比べてみましたが内容はほとんど変わりませんでした。過去16年、熱中症にあまり大きな進歩はなかったようです。N Engl J Med総説と2018 Up to Dateを併せてまとめてみました。
N Engl J Med総説、2018Up to Date「熱射病heat stroke」要点は下記18です。
- 熱失神は皮膚血管拡張による失神、熱痙攣は塩分なしの水分補給による筋痙攣
- ヒトが耐えうる最高体温は41.6～42℃で45分～8時間。49～50℃5分で死亡
- 湿度75％以上で発汗蒸発不能。発汗で最大600Kcal/時放熱。抗コリン薬注意
- 心拍出量が増えないと熱射病起こす。β遮断薬、利尿薬など内服薬に注意
- 血流の皮膚・筋へのシフトで腸管虚血→腸管透過性が亢進→エンドトキシンが中へ入る
- 最大酸素摂取量の80％を超えると腸管透過性が亢進する
- 熱ショック蛋白はシャペロン機能（蛋白折り畳み）で細胞を防御する
- 熱射病のDICは敗血症と同じ線溶抑制型DIC。CBC、PT、APTTチェック
- 熱射病診断は深部体温＞40℃、中枢神経障害の2つ。無尿の死亡リスクHR 5.24
- 古典的熱射病は呼吸性アルカローシス、運動性熱射病は呼吸性アルカローシス＋乳酸アシドーシス
- 検査：胸Xp、ECG、CBC、電解質、BUN、Cr、CK、GOT、GPT、 PT、PTT、尿中ミオグロビン、検尿、頭CT
- DICでは血小板、Plt、フィブリノゲン、PT、APTT、SF、TAT、PIC、AT、TMなど検査
- 冷却しても意識悪ければ髄膜炎、脳出血、視床下部卒中考えCT、髄液検査
- 40℃以上の発熱は熱射病、悪性症候群、悪性過高熱考えよ
- 冷却は40℃の湯を体表にスプレーし扇風機、首・脇・鼠径にシャーベット状氷を
- 冷却は38～39℃で中止！ノルアド・NSAID使用不可！低血圧には生食を！
- 震えにはベンゾジアゼピン、悪性症候群でなければクロルプロマジン
- 横紋筋融解：CK＞5,000は生食1～2L/時間、尿200～300mL/時間に。メイロン使用、尿Ph>6.5に
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