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呼吸不全からニューモシスチス肺炎を予測する

 2018年09月11日 06:10
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研究の背景:診断がそもそも難しいニューモシスチス肺炎

 ニューモシスチス肺炎(PCP)の診断は難しい。重症の患者では気管支肺胞洗浄がそもそも難しく、高張食塩水で喀痰を誘発してもまともな検体が得られにくいからである(施設ごとの手技の違いもあるかもしれないが)。日常生活動作(ADL)が比較的保たれた悪性腫瘍患者ならともかく、高齢者ではなかなか診断が付けられない。

 それを補ってくれるのがβ-Dグルカンであったり、乳酸脱水素酵素(LDH)であったりするのだが、たとえβ-Dグルカンが3桁に上昇していても、どうにかニューモシスチスを同定したいと思うのが医師の性(さが)だろう。

 ちなみに日本ではワコー法のβ-Dグルカンのカットオフ値31.1pg/mLがよく用いられている(感度92.3%、特異度86.1%、Chest 2007;131:1173-1180)。ただ、症例の中央値を取るともう少し高いところに分布しているため、感度を犠牲にして特異度を重視するなら50~60pg/mL辺りをカットオフ値にしたいと思っている(J Clin Microbiol 2018;56:e00464-18)。実際、PCP確定例ではβ-Dグルカン値3桁以上が多いと報告されている(J Infect Chemother 2014;20:678-81)。「β-Dグルカンが低下したから治療効果がある」という意見を聞くことがあるが、臨床的症状が軽快してもしばらく高値が続くため、診断に用いこそすれ効果判定には適用しない方がよい。また、高齢者の免疫不全ともなると、常時カンジダ症を有しているような患者もいるため、決してβ-Dグルカンを過信すべきではない。

 話が脱線してしまったが、要はニューモシスチス肺炎というのは、なかなか診断が付かないことが多いということである。

 さて、血液悪性腫瘍患者というくくりはあるが、興味深いPCPの予測スコアがある文献で提示されているので紹介しよう(Am J Respir Crit Care Med 2018年7月11日オンライン版)。

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