HBVを排除できない薬で肝がんは減る？

研究の背景：ウイルスの排除とがんの発症、またはHPVワクチンが「エビデンス」不要なわけ

　肝臓がん、厳密には肝細胞がん（hepatocellular carcinoma；HCC）の原因はさまざまだ。しかし、最も重要な原因は、肝炎ウイルス（HBV、HCV）感染と飲酒である。

・国立がん研究センターがん情報サービス「肝細胞がん 基礎知識」

　そのうち、予防が可能なものはB型肝炎ウイルスによるHCCだ。なぜなら、HBVには有効なワクチンが存在するからだ。慢性肝炎、肝硬変、そしてHCC予防のために、世界では1980年代...つまり何十年も前からHBVワクチンを積極的に接種してきた〔世界保健機関（WHO）がユニバーサル接種を推奨したのは1991年〕。有効なワクチンのおかげで、HBV感染を原因とするHCCは激減すると当初から予測されてきた。

Zanetti A. Hepatitis B vaccination: an important method of preventing HBV-related hepatocellular carcinoma. Ital J Gastroenterol. 1992 Feb; 24（2）: 100-102.

Meireles LC, Marinho RT, Van Damme P. Three decades of hepatitis B control with vaccination. World J Hepatol. 2015 Aug 28; 7（18）: 2127-2132.

　残念ながら、日本ではHBVワクチンの定期接種化は非常に遅れた（2016年）。ワクチンの効果を吟味する専門性が乏しいためである。いわゆるワクチン・ギャップだ。

・国立感染研究所「B型肝炎ワクチンの定期接種について」（ASR 2016; 37: 156-157）

　ときに、現在も日本で接種率が非常に低いワクチンにいわゆる「子宮頸がんワクチン」〔ヒトパピロマーウイルス（HPVワクチン）〕がある。このワクチン接種に消極的な意見が日本国内では多いが、その根拠の１つに「子宮頸がんを減らすというエビデンスがない」というものがある。

　これは、実に間違った見解である。エビデンスの誤用である。

　EBM（evidence based medicine）とはランダム化比較試験（RCT）と同義ではない。EBMのパイオニアであるデビッド・サケットは、「Best available evidenceを活用せよ」と言ったが、「RCTでなければエビデンスではない」などという狭量なことは言わなかった。こういうのを、evidence BIASED medicineというのだ。

　HBV感染が多くのHCCの「原因」である。原因が存在しなければ結果は生じない。当然のことだ。自動車がなければ、自動車事故は起こりえないし、ビルがなければビルからの転落は起きえない。同様に、「HBV感染がなければ、HBV感染を原因とするHCCは起こりようがない」のである。その証明にはRCTは必要ない。だから、WHOや世界中の国で、HCC予防のためにHBVワクチンをユニバーサルに活用したのである。

　実は、成人に対するHBVワクチンのHCC予防効果を実証したRCTは、2019年1月の本稿執筆時点でも存在しないのだ！そんなRCTは自明すぎて必要ないからである。

　よく、「糖尿病患者の血糖値を下げても心筋梗塞は減らない」的なRCTを引き合いに出して、「HPVワクチンにはエビデンスがない」という主張を耳にするが、これは血糖値「そのもの」は真の心筋梗塞の原因でないか、あるいはその寄与率が非常に小さい、というだけの話なのだ。

　他方、HCCの原因は多様で、HBVだけではない。だから、HBVワクチンがどんなに普及してもHCCそのものの根絶はありえない。

　が、子宮頸がんは違う。これはほとんどがHPV感染を原因としている。HPV感染がなければ、ほとんどの子宮頸がんは発生しない。だから、WHOは子宮頸がんを「根絶するために」HPVワクチンを推奨している。

・WHO leads the way towards the elimination of cervical cancer as a public health concern

　もちろん、ワクチン普及率は100%にはならないから、子宮頸がん根絶にはスクリーニングなど他の方法の併用も必要だが、とにかくそういうことなのだ。

　ここでも医学的な議論、科学的な議論がまっとうではない日本の「周回遅れ」の悲惨があるわけだ。一般の方が理解できないのは、まあ、仕方がないとは思うが、プロの間できちんとした議論ができないのは全くもって情けない。

　さて、HBVに話を戻すと、HCC予防にワクチンはとても有効である。が、多くの人は今もワクチン接種を受けていないし、抗体が上がらず、ワクチンの効果が出ない人もいる。HBV感染が成立してしまえばワクチンの効果は期待できない。よって、他の方法でのHCC予防が期待される。

　HBVにはいろいろな抗ウイルス薬が存在する。しかし、HBVに対する抗ウイルス薬はウイルスの活性を抑えることができるが、ウイルスを体内から排除するのは困難だといわれている（ここは、HCVにおけるDAAとの違いだ）。では、こうした薬はHCCを減らしてくれるのか？

　それに取り組んだのが、今回紹介する研究である。

Nguyen MH, Yang HI, Le A, Henry L, Nguyen N, Lee MH, et al. Reduced Incidence of Hepatocellular Carcinoma in Cirrhotic and Noncirrhotic Patients With Chronic Hepatitis B Treated With Tenofovir-A Propensity Score-Matched Study. J Infect Dis. 2019 Jan 1; 219（1）: 10-18.