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脳出血に遭遇したらこうする:世界最新の解説

西伊豆健育会病院病院長 仲田 和正

 2019年02月21日 17:28
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27名の先生が役に立ったと考えています。

 Lancet2018; 392: 1257-1268)にシリーズStroke 1として脳梗塞、Stroke 2として脳出血の総説がありました。今回は世界最新の脳出血総説です。

 脳出血を診るときの手順は次の通りです。これだけ暗記して下さい。

【脳出血患者対応手順】
『来院したら即座に単純CT、脳出血はまずトランサミン(一般名トラネキサム酸)1g投与、次の8時間内にさらに1g。発症6時間内は収縮期血圧(SBP)130~140mmHgに。Stroke care unit使用。ワーファリン(ワルファリン)による脳出血は国際標準化プロトロンビン比(INR)>1.4ならビタミンK(VK)投与、新鮮凍結血漿(FFP)も。
手術適応は「50~69歳、発症8時間内、血腫20~50mLでGlasgow Coma Scale(GCS)9~12のとき」。脳室内出血で意識悪化時、脳室ドレナージ考慮。
発症7日未満の痙攣はCAVE計算、抗てんかん薬3~6カ月使用。
深部静脈血栓症(DVT)予防に下肢間欠的空気加圧、24~48時間後に低分子ヘパリン。弾性ストッキング無効。
T2*かSWI撮り再出血率(9%)が高いアミロイド脳症を否定せよ。』

 Lancet総説「脳出血」最重要点は16です。

  • 脳内出血は有用な内科治療なく発症1カ月で1/3死亡、Stroke unit care有用
  • 脳内出血症状は頭痛、嘔吐、癲癇、意識障害、くも膜下進展で項部硬直
  • CT angiography spot signは血腫成長のリスク
  • 脳出血30日後死亡率予測にthe ICH scoreを使う(関連リンク2参照)
  • 基底核出血は高血圧の穿通枝障害、脳表近くの指様出血はアミロイド、出血年率9%!
  • 脳表近くの脳葉内出血はアミロイド疑いT2*かSWI撮れ。再出血リスク高い!
  • 脳出血後6時間内はSBP130~140mmHgとせよ
  • ワーファリンの脳出血でINR 1.4超はビタミンK投与。FFPより4F-PCC優れる
  • 直接作用型蛍光抗凝固薬(DOAC)はワーファリンより脳出血少ないがプラザキサの中和剤は1筒20万円!
  • 脳出血にトランサミン1g、次の8時間内に1g推奨、1週後死亡率・重大イベント減少!
  • 脳出血発症7日未満の痙攣は回復に影響せぬがCAVE計算、抗てんかん薬3~6カ月使用 【CAVE score各1点:Cortical involvement、Age<65、hematoma Volume>10mL、Early seizureで7日以後痙攣リスク、0点0.6%、1点3.6%、2点9.8%、3点34.8%、4点46.2%】
  • 脳浮腫にステロイド、マンニトール、グリセリン、過呼吸無効。脳圧20~30mmHg以上は予後不良
  • DVT予防に間欠的空気加圧推奨、弾性ストッキング不可、24~48時間後低分子ヘパリン開始
  • 手術は50~69歳で発症8時間内、20~50mLの血腫でGC S9~12のとき
  • 脳室内出血で意識悪化時、脳室ドレナージは生存率を改善する
  • 脳出血リスクは年齢、男性、高血圧、非合法ドラッグ、アルコール、遺伝、食生活

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