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やはり危険? 市中肺炎へのブロードな抗菌薬

 2019年05月10日 18:06
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研究の背景:「医療ケア関連肺炎はナローでよい」の流れの中で・・・

 肺炎の分類は日本と海外でいささか異なる。日本では市中肺炎と院内肺炎の間に、医療・介護関連肺炎(NHCAP)があるが、海外でそれに該当するのは医療ケア関連肺炎(HCAP)である。定義にやや違いはあるものの、おおむね似た集団を見ていると考えられる。

 米国の研究では、HCAPの患者に対して当時のガイドラインに準じたブロードスペクトラム抗菌薬を投与すると、30日死亡リスクが上昇することが示された(Eur Respir J 2011;38:878-87)。これを受けて、米国感染症学会(IDSA)/米国胸部学会(ATS)のガイドライン(Clin Infect Dis 2016;63:e61-e111)では、HCAPでは耐性菌を懸念する必要はそこまで高くないと明示し、それまで院内肺炎と同等に扱われてきた歴史を撤廃した。これにより、HCAPに対する治療は市中肺炎寄りで問題ないという専門家が増えた。これまでブロード・イズ・ベターとされてきた集団に対しても、ナローでよいだろうという知見が集まりつつある。

 さて、今回取り上げるのは市中肺炎に対してブロードスペクトラム抗菌薬はどうか、という論文である(Eur Respir J 2019年4月25日オンライン版)。前述したロジックから考えると、市中肺炎にブロードスペクトラム抗菌薬を使うのはナンセンスだし、もしかすると死亡リスクを上昇させてしまうかもしれない。しかし、市中肺炎に対するこうした過剰治療がまだ根強い地域はあるため、前向きのランダム化比較試験は倫理的に立案できないものの、集まったデータを用いて解析は可能と考えられた。

 市中肺炎に対して抗菌薬を投与するとき、状況にもよるが、個人的にはアンピシリン/スルバクタムやセフトリアキソンの点滴を用いることが多い。しかし、併存症があるという理由で、カルバペネム系などのブロードスペクトラムの抗菌薬を用いる医師も少なくないだろう。ただ、一口に併存症と言っても、あまり肺炎の転帰に関連しない軽度のものから、免疫不全を有する重度のものまで幅広い。

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