タバコ問題は決して過去の話ではない。現在でも病因の多くを喫煙が占め、タバコを吸い続ける患者ほど病状の悪化を招き、次の疾患にかかり、死期を早める。既知の確率通りにこれらの事象は起きている。単に、「タバコは健康に悪いからやめればいい」では解決しない問題なのだが、世にあふれる喫煙をめぐる議論はいつも表層的だ。議論が足りていない。私が言うことがいつも正しいとも思っていないし、正しさだけが重要なわけでもない。この連載が、議論を深めるきっかけになればと思う。
＊編集部注：一般に「タバコ」は植物を指し、製品は「たばこ」と記されるが、本連載では製品を「タバコ」と記す。
第9回：ホスピス患者に禁煙指導は不要か
2020年08月20日 17:44
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日々、タバコ問題に取り組んでいる私からすると、さまざまな場面でタバコ問題が重要視されていないと感じる。その背景には、タバコを吸っている人に対して十分に敬意が払われていないことも影響しているのではないだろうか。従来、私は「タバコを吸っている人はあほだ」などと公言する専門医や著名人らによる喫煙者バッシングに対し異を唱えてきた。非喫煙者と喫煙者が対立することは避けねばならない。喫煙者はタバコ会社のマーケティング戦略や社会経済的状況、周囲の影響によりタバコを吸うように仕向けられてきたことが分かっている。彼らはニコチン依存症に陥り、喫煙に対して正しい認識が持てないようにさせられている、いわばタバコの一番の被害者である（拙著『新型タバコの本当のリスク』参照）。タバコ問題に取り組む医療者として、われわれは喫煙者と対立するのではなく、協働して全員の認識を高めタバコの被害をなくしていくべきだと考え願っている。
法による「禁煙化」でタバコ問題の本質が見逃される懸念
今回の話題は、余命わずかなホスピスの患者にも禁煙を勧めるべきかどうかという議論である。屋内禁煙ルールを法制化する改正健康増進法の内容をどのように制定するべきかの議論において、日本ホスピス緩和ケア協会から「生命予後の短いがん患者が多数入院する病棟の現状から『原則建物内禁煙（喫煙室設置可）』として頂きたい」と、原則屋内禁煙に反対の声が上がったこともあった（関連記事『緩和ケア病棟でも禁煙を』）。
幸い、改正健康増進法において「ホスピスは屋内禁煙」とされた（表）。しかし、「ホスピスは屋内禁煙と法律で決められたのだから患者は禁煙すべき」とするのでは、問題の本質を見逃してしまうかもしれない。私が考えるこの問題の本質は、医療者の責務とタバコ問題に対する態度である。
表. 改正健康増進法における終末期患者による敷地内禁煙に関する記述
（厚生労働省「改正健康増進法の施行に関するQ&A」より抜粋）
忙しい臨床の現場で「タバコ対策・禁煙の推進」に取り組むのは本当に大変なことだと認識している。しかし、初めから禁煙指導を諦めるのではなく、まずは禁煙を勧める努力をしてほしいと願っている。医療者は責務として「患者の健康・幸福を追求すること」が求められている（関連記事『第4回：新型タバコ問題から見える歪んだ社会の力学』）。すなわち、特定の疾患だけを治療すればよいというものではなく、あらゆる疾患の要因になっているタバコ問題に対して医療者が立ち向かわなければ、患者の健康・幸福を守る姿勢との矛盾が生じてしまう。
ホスピス患者に対して禁煙指導を行うべき理由
ホスピス患者の場合には、余命が短いのだからタバコくらい自由に吸わせてあげてもよいだろうとの意見もあるだろう。私はその意見を完全に否定するつもりはないが、初めから禁煙しなくてOKとしてしまう姿勢はよくないと考えている。多くのケースで喫煙はホスピス入所の原因疾患に関わっているのだ。
ここで具体例を挙げる。末期の肺がん患者Ａさんは、がんになってもタバコがやめられない。長年タバコを吸っていたために肺がんになり、平均余命より10年早く寿命を迎えようとしているのである（絶対にそれが原因だとはN=1では断言できないが、確率的・平均的にはそうなる）。Ａさんは自力でタバコを吸いに建物外の喫煙所に行くことができず、看護師や家族が車椅子を押して連れて行かなければならない。Ａさん自身はまだ死にたくはないが、いまさらタバコをやめても仕方ないと思っている。一方で、家族に囲まれて死にたい、家族には幸せになってほしいと願っている。
Ａさんにタバコ問題について伝え、禁煙を勧めたいと私が考えるのはなぜか？ いまさら禁煙しても自分の命に対して大きなメリットはないかもしれない。しかし、自分の命を奪おうとしている病気の原因が喫煙である。家族に囲まれて人生の最期を迎えるそのときにまだ喫煙している姿を見せるよりも、禁煙してタバコと決別した姿を家族に見せてあげてほしいと提案するのはどうだろうか。喫煙者がタバコ産業から搾取されている現実に気付かないまま、人生の最期だから喫煙を続けてもよいのではないかと、喫煙を肯定するようになってはいないだろうか。私は現実から目を背けるのではなく、きちんと向き合ってほしいと願っている。また、喫煙所への付き添いには受動喫煙の問題も発生する。人生の最期まで自分だけでなく、家族や看護師にタバコの煙を吸わせることについて、Ａさんはどう考えるだろうか。他人にタバコの煙を吸わせることは他者危害であり、Ａさん自身が決して容認できないのではないかと思う。
このように、喫煙者であるホスピス入院患者にタバコ問題を十分に説明して、深く理解してもらうというのは大変な仕事である。しかし、医療者が患者とその家族を大切にするという視点から、その大変な仕事になんとか取り組んでいってほしい。"法律で決められたから院内は禁煙です" "喫煙したいなら在宅でどうぞ"などと患者を突き放すのではなく、タバコ問題について十分に説明する機会を持ってほしいと願っている（結果的に禁煙できなくても構わない。がんを発症しても禁煙は難しいと分かっている）。忙しい臨床現場に困難なお願いをしていることは分かっているが、できる限りタバコ問題に向き合うことは医療者に課せられた使命だと受け止めてほしい。
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