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ドクターズアイ 山田悟(糖尿病) ドクターズアイ 山田悟(糖尿病)

腎保護薬の主役をうかがうMR拮抗薬

finerenoneのFIDELIO-DKD試験から

 2020年12月02日 05:10
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研究の背景:『高血圧治療ガイドライン2019』では脇役

 昨年(2019年)改訂された日本高血圧学会の『高血圧治療ガイドライン2019』において、ミネラルコルチコイド受容体拮抗薬(MRA)は、「(ACE阻害薬あるいはARB、カルシウム拮抗薬(CCB)、利尿薬の)3剤併用でも目標血圧に達しない場合は、①MR拮抗薬、②β遮断薬、③α遮断薬、④直接的レニン阻害薬、⑤その他として非ジヒドロピリジン系CCB、中枢性交感神経抑制薬、ヒドララジンの追加を考慮する」とされ、十把一絡げの脇役扱いである(p80)。

 糖尿病合併高血圧についても、微量アルブミン尿や蛋白尿がある場合にはレニン・アンジオテンシン系(RAS)阻害薬が推奨されるとしているものの、そこではARB、ACE阻害薬が明記される一方で、MRAの記載はない(p135-138)。さらに、MRAのRAS阻害薬への併用については、「心不全合併症例ではRAS阻害薬にβ遮断薬、利尿薬を併用したうえでMRAの併用が推奨される。なお、RAS阻害薬とMRAの併用に際しては、腎機能や血清カリウム値に注意が必要である」とされ、心不全合併高血圧症例での使用は推奨されるものの、注意喚起がなされているという状況である(p80)。

 しかし、以前にアルブミン尿陽性の2型糖尿病患者において、MRAのfinerenoneをRAS阻害薬に追加投与した場合に、高カリウム(K)血症を(おそらく)増やすことなく(プラセボ94例中0例、実薬821例中8例)、用量依存性に尿中アルブミンを減少させることが報告されていた(ARTS-DN study:JAMA 2015; 314: 884-894、関連記事「アルドステロン拮抗薬の再評価」)。

 そしてこのたび、アルブミン尿陽性〔(アルブミン/クレアチニン比(ACR)30mg/gCr以上)〕の2型糖尿病患者に対し、finerenoneをRAS阻害薬に追加投与すると、複合腎エンドポイントを抑制できることがN Engl J Med2020年10月23日オンライン版)に報告された。2型糖尿病患者の腎臓保護という観点でのMRAの適応を考える上でも重要な論文であると考え、ご紹介したい。

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