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クイズ エニグマ症例を診断! クイズ エニグマ症例を診断!

<エニグマCase File 11>繰り返す意識消失の原因は?

~意識消失を繰り返す62歳女性~

出題:菅野 康夫(神奈川県警友会けいゆう病院 循環器内科)

 2020年12月15日 05:05
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【症例】62歳、女性

【主訴】一過性意識消失

【現病歴】201X年2月、日中家事(立位時)をしている際、数分間の意識消失を認めた。それ以降も意識消失や眼前暗黒感を繰り返すため、近医かかりつけ医(循環器内科)を受診したところ、心電図、胸部X線や心エコー検査を施行されたが問題なく経過観察となった。その後も意識消失を繰り返すため、5月に脳神経外科クリニックを受診した。CTで頭蓋内多発石灰化を認め、精査目的で当院紹介となった。来院前日にも意識消失発作があり、頭部を打撲していた。

【意識消失の詳細な問診】
・ 眼前暗黒感に引き続き出現し、最長数分で回復
・ 立って掃除をしているとき、階段を上っているとき、夜2時ごろ横になっているときなど、さまざまな状況で出現している
・ 倒れたときのことは覚えていない
・ 眼前暗黒感のみで意識を失わないこともある
・ 意識は速やかに回復(数分間)

【既往歴】
35歳:子宮筋腫摘出手術
41歳:一過性脳虚血発作で入院
42歳~:心房細動・高血圧症に対し近医(循環器内科)で加療中

【家族歴】母:心疾患で死亡(詳細不明)

【喫煙歴】なし

【飲酒歴】なし

【生活社会歴】ブラジル出身で36歳のとき日本人と結婚し、以降は日本に居住している

【内服薬】
エナラプリル 10mg/日、ワルファリン 4mg/日、スピロノラクトン 25mg/日、ジゴキシン 0.125mg/日、トリクロルメチアジド 2mg/日、アロプリノール 100mg/日、ラベプラゾール 10mg/日

【入院時現症】
意識清明、身長153cm、体重58kg、血圧111/69mmHg、心拍数65/分・不整、体温35.9℃、SpO2 98%(室内気)

【身体所見】
右前頭部に皮下出血斑あり(転倒後)、眼瞼結膜貧血なし、眼球強膜黄疸なし、頸静脈怒張なし、呼吸音:清、心音:正常、心雑音なし、腹部:平坦・軟 圧痛なし、四肢:末梢神経異常なし、チアノーゼなし、浮腫なし、ばち指なし

【神経学的所見】
意識状態、脳神経、運動系、感覚系、反射、協調運動や歩行は正常

【頭部CT(入院前他院で撮影)】
1911009_ph1.jpg

【血液検査】
〈血算〉WBC 9,000 /μL、 Hb 12.4 g/dL、 Ht 38.1%、 MCV 96fL、 MCHC 32.5%、 Plt 224,000 /μL
〈生化学〉TP 7.0 g/dL、 Alb 4.4 g/dL、 AST 22 IU/L、 ALT 20 IU/L、 LDH 190 IU/L、 γGTP 32 IU/L、 T-bil 0.8m g/dL、 BUN 22 mg/dLCRE 0.93 mg/dL、 UA 6.1 mg/dL、 Na 140 mEq/L、 K 4.6 mEq/L、 Cl 105 mEq/L、 Ca 10.0 mg/dL、 CK 125 IU/L、 T-Cho 185 mg/dL、 HDL-C 52 mg/dL、 TG 123 mg/dL、 CRP 0.29 mg/dL、 BS 101 mg/dL、 HbA1c 6.1%、 BNP 101 pg/mL
〈凝固系〉APTT 37.0 秒、 Fbg 352.0 mg/dL、 PT-INR 1.82、 D-dimer 0.28 pg/mL
〈特殊検査〉FT3 3.60 pg/mL、 FT4 1.22 ng/dL、 TSH 0.546 μIU/mL
ジギタリス血中濃度 <0.3 ng/mL

【胸部X線写真】
1911009_ph2.jpg心胸郭比:65%、肺野異常なし

【心電図】HR:63/分、心房細動、低電位 (四肢誘導)、時計回転
1911009_ph3.jpg

【心エコー図】
IVST/PWT:9/7mm、 AoD/LAD:32/40mm、 LAVI:115mL/m2、 LVDd/Ds:53/31mm、 LVEF:50%、 Local asynergy(-):diffuse mild hypokinesis、 Mild MR、 Mild TR
診断:左房拡大、軽度の左室びまん性収縮機能低下、軽度の僧帽弁閉鎖不全と三尖弁閉鎖不全

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