最新「HIVの診断と治療」－NEJM総説
西伊豆健育会病院病院長 仲田 和正
2021年07月16日 16:00
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N Engl J Med（2021 Jun 3; 384: 2131-2143）にHIVの総説がありました。Lancet（2018 Aug 25; 392: 685-697）にもHIV総説があったのですが、治療薬剤が大きく変わったのには大変驚きました。わずか3年でこうも変わるものかと思いました。特に大きく変わったのは副作用の少ないインテグラーゼ阻害薬（INSTI）が主流（キードラッグ）となってきたことと、2、3剤の合剤の出現です。治療がずいぶん簡素化しました。1日1回1錠で済む薬が次々と登場したのです。
今やHIVは抗レトロウイルス療法（ART）を生涯続けてHIV RNAを200copies/mm3以下に保てば人に感染せずほぼ平均寿命を全うできるようになりました。
映画『プラトーン』『ウォール街』『ヤングガン』に出演した俳優Charlie Sheenは2015年にHIVであることを公表しましたが「それは受け入れがたい3文字（HIV）であり人生のターニングポイントだった」といかにショックだったか彼は語っています。
しかしNetflixの人気ドラマ『Queer（同性愛者などを含む性的少数者の総称）Eye』に出演し、かつ自身がHIVでもあるJonathan Van Nessは2020年「トランプ政権はLGBTを貶めた。しかし人々が驚くのは、現在HIVはもはや致死的なものじゃないってことだ。治療可能（treatable）であり完全に管理可能（manageable）であって、まあ糖尿病みたいな慢性疾患さ。病院へ行きさえすればいいんだ」と言っています。
米国ではHIV治療は最初専門クリニックで開始しますが、安定すればプライマリケア医にバトンタッチです。治癒こそしませんが200copies/mm3にすれば人に感染することもなくほぼ普通の寿命を送れます。
というわけで私たちもこれからは知らないでは済まされません。
N Engl J Med総説「HIV」の最重要点13は下記の通りです。
- ERやクリニックでは非希望者以外ルーチンにHIV検査を（"opt-out" test）! 国内では不可
- 米国でHIVは白人より黒人、ヒスパニック、貧困層で多く受療困難者が多い
- 感染後5日陰性、6～8日NAAT陽性、13～20日p2抗原陽性、20日IgM、30日IgG
- まず第四世代検査（抗体＋p24抗原）→WB法でHIV-1、2鑑別→HIV-1拡散増幅
- HIV陽性者は即日抗レトロウイルス療法（ART）開始！推奨ARTで9割以上に有効！
- ARTでHIV RNA＜200copies/mm3で感染リスクなくほぼ平均寿命を保てる
- 診察、検査項目一覧。ニューモシチス予防はCD4＜200cells/mm3の時
- CCR5介しT細胞へ、RNA→逆転写→DNA組み込み→蛋白→プロテアーゼ切断→HIV 完成
- 国内HIV治療薬：抗HIV治療ガイドライン2021年3月 （haart-support.jp）
- ビクタルビ（大人気）、トリーメク、スタリビルド、ゲンボイヤ、オデフシィ、ドウベイト、シムツーザは1日1錠の配合剤
- ARTで患者の85％抑制可。HIV RNA＜100copies/mL、CD4＞250cells/mm3を目標
- CD4＜200でPCP：バクタ、CD4<150でクリプロコッカス：ジフルカン、ヒストプラズマ：イトリゾール
- 事故でER搬入28歳女性、非合法薬物取引にセックス、HIV陽性、どう対処する？
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