吸入ステロイド離脱のガイドライン

ガイドラインの背景：COPDに対するトリプル吸入療法が普及

　慢性閉塞性肺疾患（COPD）の治療に関する国際的ガイドラインであるGOLDでは、COPD増悪歴が多い症例や末梢血好酸球数が多いCOPD症例に対して、吸入ステロイド薬（ICS）の使用が推奨されている（表1）。

表1. ICS治療を開始する際に考慮すべき因子

（GOLDガイドライン2020より）

　吸入長時間作用性β_２刺激薬（LABA）単剤を用いられている場合、ICS/LABA配合剤を処方することがあるが、LABA単剤でコントロールされているCOPD患者はこの数年減少しており、基本的には長時間作用性抗コリン薬（LAMA）単剤あるいはLAMA/LABA配合剤を処方されている人が多い。LAMA単剤を用いられている場合、ICS/LAMA配合剤がないため、あえてICSとLAMAを単剤で別々に処方することは多くなく、基本的に「COPDに対してICS追加」と書く場合、LAMA/LABAにICSを加えて、LAMA/LABA/ICSのトリプル吸入製剤を指すことが一般的である。

　執筆時点において、日本で用いられているLABA、LAMA、LAMA/LABA、LAMA/LABA/ICSを表2に示す。フルティフォームや、アドエア、レルベアの一部など、COPDに保険適用されない製剤がある点には注意が必要である。

表2．日本で用いられているLABA、LAMA、LAMA/LABA、LAMA/LABA/ICS（COPDに適応のない薬剤も含む）

（倉原優氏作成）

　ちなみに、今年（2020年）５月28日厚生労働省の薬食審・医薬品第2部会で、ICS/LABAであるアテキュラ、LAMA/LABA/ICSであるエナジアが喘息に対して承認されたが、いずれもCOPDに対しては現時点で保険適用されないようだ。

　当院（国立病院機構近畿中央呼吸器センター）はCOPD患者が多数来院するが、基本的にプライマリケアでは対応が難しい重症例が多いため、私自身も最近はLAMA単剤より、LAMA/LABAやLAMA/LABA/ICSの配合剤を処方することが増えた。

　さて、ICSが入ったCOPD患者において、不要ならば離脱しようという試みがある。ICSそのものには抗炎症作用があるが、喘息はともかくCOPDに対して長期に必要かどうかはまだ結論が出ておらず、口腔内カンジダ症や軽度の肺炎のリスク上昇がある。"Less is more"が叫ばれる中、欧州呼吸器学会（ERS）からICS離脱に関するガイドラインが出たので紹介したいと思う（Eur Respir J 2020;55:2000351）。