心血管「低リスク」なら「DPP-4阻害薬」浮上

心血管保護エビデンスは高リスク例で示されたもの

　SGLT2阻害薬とGLP-1受容体作動薬（GLP-1RA）は、心血管（CV）保護作用が証明された血糖降下薬だと認識されている。

　しかし、その根拠となるランダム化比較試験（RCT）の対象はいずれも、心血管疾患（CVD）既往例、またはそれらと同等近くまでCVリスクの上昇した2型糖尿病である〔否定的なエビデンスも存在する。DECLARE-TIMI試験では、CV高リスク2型糖尿病例を対象としながらも、主要評価項目の1つである主要心血管イベント（MACE）リスクに、プラセボ群とSGLT2阻害薬群で有意差はなかった（N Engl J Med 2019; 380: 347-357）。VERTIS CV試験でも同様に、SGLT2阻害薬とプラセボでMACEリスクに有意差は示されていない (N Engl J Med 2020; 383:1425-1435)〕。

　このように、SGLT2阻害薬やGLP-1RAのCV保護エビデンスはCV高リスク例に限られる。よりCVリスクの低い2型糖尿病例に対するCV保護作用は必ずしも明らかではない（CV低リスク2型糖尿病例対象のRCT GRADEの副次的解析では、GLP-1RAで他血糖降下薬に比べCVイベントリスクの有意な低下が観察されたが、同試験にCVイベントリスクを検討できるだけの検出力はない（N Engl J Med 2022; 387: 1075-1088）。

　DPP-4阻害薬も同様である。CVD既往例やCV高リスク2型糖尿病例を対象としたRCTでは、プラセボを上回るCVイベント抑制作用を証明できなかった。しかし、CV低リスク2型糖尿病例におけるデータは不明である。

　そのような観点から興味深い報告が7月17日、J Am Heart Assocに掲載された。米国実臨床データを用いて服用開始時のCVイベントリスク高低別に、GLP-1RAとSGLT2阻害薬、DPP-4阻害薬、SU薬という4つの薬剤のCVイベント抑制作用を比較した解析である。報告したのは、米・Mayo ClinicのYihong Deng氏ら。

　CVイベント抑制を考慮しても、SGLT2阻害薬やGLP-1RAではなくDPP-4阻害薬を用いうる患者群が存在する可能性もありそうだ。