施設入居者が肺炎になったときのケアとは？

【経過１】

　第2病日には解熱し、湿性咳嗽はあるものの呼吸数・酸素化は改善傾向を認め、経口摂取量も普段の2/3程度まで回復しました。しかし、複数回の点滴事故抜去が生じ、昨日は病棟内を徘徊しました。

Q2：この時点で、先生方はどのように対応されるでしょうか。

Q3：今後の治療について、先生方はどのように対応されるでしょうか

本症例を振り返る

　施設入居者の緊急入院の原因として、肺炎は大きな割合を占めているといわれています。医療・介護関連肺炎（NHCAP）の増加に伴って診療ガイドラインも作成されていますが、その療養の場については、「総合的に担当医師が判断する」とされており、明確な基準がない現状です。

　本症例は、認知症はあるものの自立歩行が可能であり、転倒や日常生活動作（ADL）低下を避けることも重要なアウトカムと思われました。そのため、全身状態が入院前と同程度まで回復した時点で、入院のデメリットがメリットに勝ると判断し退院の方針としました。退院前に、施設で可能なケア（排痰ケアなど）や再入院が必要となる状態について、施設スタッフと共有したことも、治療の場のスムーズな移行を可能にした要因と考えられます。今後、NHCAPにおいては、抗菌薬のスイッチのみならず、病棟から地域へ施設という場のスイッチも含めた具体的な方策が必要であることに気付かされた症例でした。

Clinical Knowledge

肺炎の重症度分類

　NHCAPにおいては、重症度分類として日本呼吸器学会によるA-DROPシステムが簡便で予後予測が可能であることなどから使用されています。市中肺炎などで用いられるPneumonia Severity Index（PSI）やCURB-65も補助的に用いられています。

〔日本呼吸器学会. 医療・介護関連肺炎（NHCAP）診療ガイドライン〕

PSI＝Pneumonia Severity Index^2）

カナダの市中肺炎診療における前向き研究で用いられた指標。点数に応じてクラスⅠ～Ⅴに分類され、一般にⅣ～Ⅴ群は死亡率が高く、入院治療が必要とされている。

（N Engl J Med 1997; 336: 243-250）

CURB-65^3）

英国で作成された基準

（Thorax 2009; 64: iii1-iii55）

高齢者におけるせん妄^４,５）

　せん妄発症のリスク因子は、「脆弱因子」「促進因子」「直接因子」の3つに分類されています。「脆弱因子」は準備因子ともいわれ、脳機能の脆弱性を表し、高齢、脳血管障害の既往、認知症などが含まれ、ケアによる介入は困難とされています。「促進因子」は、環境変化や身体拘束、不快な身体症状など発症したせん妄の重篤化や遷延に関わるもので、ケアによる介入が可能なものとされています^4）。「直接因子」は、「身体因子」ともいわれ、せん妄そのものの原因となる電解質異常、貧血、薬物の有害作用が含まれ、医学的治療以外では取り除けないものとされています。

せん妄発症のリスク因子

　今回の症例では、入院自体が大きな環境変化であるため、せん妄の「促進因子」といえ、入院の必要性が乏しくなれば、ケアの場を地域へと戻すことも選択肢となったといえます。「直接因子」を主因とした、せん妄の可能性は低いと考え、薬物治療の意義は少ないと考えました。そもそも、せん妄に対する薬物治療のエビデンスは乏しく、せん妄予防および治療を目的として薬物を使用することは（第一選択としては）推奨されないとされています^6）。