クレンメ閉め忘れで薬液が急速投与

　日本医療機能評価機構は4月15日、医療事故情報収集等事業「医療安全情報No.233 輸液ポンプ使用時のフリーフローによる急速投与」（以下、安全情報No.233）を公式サイトに掲出した。輸液ルートをポンプから外す際にクレンメを閉じておらず、患者に薬液が急速投与された事例が2021年1月1日〜26年2月28日の間に5件報告されているとして、注意を促している。（関連記事「使用期間を超過した胃瘻カテーテルが破損」）

輸液ルートを外す際の2つのポイントを提示

　報告された事例では、低カリウム血症の患者に中心静脈ラインから輸液ポンプを用いて塩化カリウム（KCL）製剤を混注した輸液を6mL/時で持続投与。輸液ポンプのアラームが鳴ったため、看護師が輸液ルートをポンプから外して確認していたところ、患者が急激な徐脈を来した。原因を調べると、輸液ルートを外す際にクレンメを閉じておらず、KCL製剤を混注した輸液が急速投与されていたことが判明した。

　また別の事例では、帝王切開後の患者に末梢静脈ラインから輸液ポンプを用いて硫酸マグネシウム水和物・ブドウ糖製剤100mLを10mL/時で持続投与。ボトルの交換時に輸液ルートへの気泡混入に気付いた看護師が、クレンメを閉じないまま輸液ルートをポンプから外し、アンチフリーフロークリップを開いて気泡を除去した。その際、患者が手指の熱感を訴えたため確認したところ、硫酸マグネシウム水和物・ブドウ糖製剤が急速投与されていることが判明した。

　同機構は、輸液ルートをポンプから外す際のポイントとして、①輸液ルートを外す前に必ずクレンメを閉じる、②輸液ルートを外した後に滴下筒を目視し、薬液が滴下していないかを確認する－ことを示しつつ、自施設に合った取り組みの検討を求めている（図）。

図．事例のイメージと輸液ルートを外す際のポイント

（安全情報No.233より）

（編集部・小暮秀和）