退院時の処方漏れで救急搬送や再出血が発生

　日本医療機能評価機構は昨日（7月15日）、医療事故情報収集等事業「医療安全情報No.224　退院時の処方漏れによる内服の中断」（以下、安全情報）を公式サイトに掲出。退院後に内服すべき薬剤が退院処方から漏れたことにより、内服が中断されてしまった事例が2020年1月1日～25年5月31日に6件報告され、意識障害を呈して救急搬送に至った例や再出血を来した例もあったとし、関係団体に確認と周知を依頼した。（関連記事「注意！カテコラミンの交換が遅れ循環動態に悪影響」）

定期処方とは別に処方、併診の診療科が処方していたことが原因

　報告事例の主な背景は、入院時に①定期処方とは別に処方、②併診の診療科が処方－していたというもので、追加予定の失念や処方日のずれ、確認不足などの人為的エラーにより退院時処方から漏れていた。

図. 事例のイメージ

（医療安全情報No.224より）

　退院時の処方漏れにより内服の中断が生じた結果、以下のような事例が報告された。

事例1

皮膚筋炎とステロイド性糖尿病の治療目的で入院。担当医は、PSLの投与量を調整するため定期処方とは別に処方していた。退院時にPSLを減量予定であり、担当医は上級医に投与量を確認した上で退院処方に追加予定だったが失念、看護師も退院処方にPSL錠がないことに気付かなかった。退院後、患者は意識障害を呈して緊急搬送された。

事例2

膀胱がんの治療目的で泌尿器科に入院。出血性十二指腸潰瘍を認めたため、消化器内科医が内視鏡を用いて止血、ランソプラゾール（商品名タケプロン）の静注を開始した。食事再開後、消化器内科医はボノプラザンの内服に変更。退院時、どちらの診療科がボノプラザンを処方するか確認しておらず、処方されなかった。退院後、患者は十二指腸潰瘍から再度出血し、再入院となった。

　安全情報では、事例が発生した医療機関の取り組みとして、医師は、病歴や治療経過から必要な薬剤が処方されていることを確認する、薬剤師・看護師は、退院後に内服すべき薬剤が退院処方から漏れていないかを確認することを例示。取り組み時のポイントとして、退院処方から漏れやすい①定期処方とは別に処方していた薬剤、②併診の診療科が処方していた薬剤、③注射薬から内服薬に変更した薬剤、④一時休薬していた薬剤－を提示した上で、自施設に適した取り組みを行うよう呼びかけている。

（編集部・関根雄人）