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クイズ エニグマ症例を診断せよ! クイズ エニグマ症例を診断せよ!

〈エニグマCase File 1〉長期に左下腹部痛を感じる67歳男性

出題:松﨑弦(日本医科大学多摩永山病院 内科・循環器内科)

 2016年11月24日 07:10

 日常診療で診断が難しい症例に出合ったら、あなたはどうしますか? 私たちは、診断困難な症例を「エニグマ症例」と名付けて全国から集め、それを発表する「未病・エニグマ症例検討会」を開いています。

 このコーナーでは、総合診療医の登竜門ともいえる同検討会で発表された症例の中から優れたものを集め、クイズ形式で紹介していきます。「エニグマ」とは「謎」を意味する言葉で、第二次世界大戦で活躍したドイツの暗号機の名前としても有名。エニグマ症例をいかにスマートに診断・治療するかが、臨床医の腕の見せ所です。神は細部に宿る――注意深く観察することで、患者さんはきっとサインを示してくれるでしょう。

未病・エニグマ症例検討会 代表世話役 福生吉裕

【症例】67歳、男性
【主訴】左下腹部痛
【現病歴】2014年6月ごろから、食欲低下や嘔吐・下痢を伴わない、持続する左下腹部痛を自覚、次第に増悪したため2015年1月に当院内科を受診した。左下腹部に限局した圧痛が認められたが、体位による症状変化はなかった。炎症反応高値であり、精査加療目的で入院となった。

【既往歴】特記事項なし
【家族歴】特記事項なし
【生活歴】飲酒:焼酎100mL/日、20歳から喫煙:20本/日
【入院時現症】意識清明、血圧127/80mmHg、脈拍74/分 整、体温36.7℃
眼瞼結膜:貧血なし、眼球結膜:黄疸なし
表在リンパ節:頸部、腋窩、鼠径リンパ節を触知せず
胸部:心雑音なし、呼吸音正常
腹部:平坦・軟、左下腹部に圧痛、腫瘤触知なし、反跳痛なし、腸管蠕動運動正常、肝脾を触知せず
下腿:浮腫なし
神経学的所見:異常所見なし

【入院時血液検査】
・血算・生化学
WBC 5,900/μL, Hb 13.6g/dL, PLT 6.3x104/μL↓, AST 18IU/L, ALT 11IU/L,TB 1.1mg/dL, γGTP 15IU/L↓, TP 7.6g/dL, Alb 3.7g/dL↓, CK 105IU/L, UA 5.8mg/dL, BUN 20.9mg/dL↑, Cr 1.02mg/dL, Na 140mEq/L, K 4.1mEq/L, Cl 101mEq/L, T-cho 217mg/dL, TG 105mg/dL, CRP 4.15mg/dL↑, Glu 98mg/dL
・尿定性
pH 6.5, 比重 1.009, 蛋白定性 (-), 糖定性 (-), ケトン体 (-), 潜血反応 (-), ウロビリノゲン (-), ビリルビン (-), 尿WBC (-)
・特殊検査
血沈60分値 98mm↑, 抗核抗体 40倍未満, 抗CCP抗体 1.3U/mL, CEA 1.1ng/mL, CA19-9<0.1U/mL, PSA 0.804ng/mL, IgG 1,986mg/dL↑, IgG4 95.5mg/dL, PA IgG 72ng/107cell↑

【入院時X線写真】

【入院時心電図】

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