総説・毒ヘビ咬傷 付：平家物語足摺
N Engl J Med（2022 Jan 6; 386: 68-78）の総説（Review Article）が毒ヘビ咬傷でした。当院でもマムシ咬傷は夏に数件はあります。この総説の著者のいる New Mexico Poison and Drug Information Centerを調べたところ、あらゆる中毒の相談に24時間365日無料で対応するセンターでした。
N Engl J Med総説で以前、最後に毒ヘビ咬傷が扱われたのは20年前の2002年8月1日号です。
毒ヘビ咬傷の治療はRCT（randomized control trial）を組みにくく、一般に科学的根拠を欠きエビデンスが低いのです。そのため、各種ガイドラインも異なり、専門家の意見もさまざまです。それでも最近、特にその治療には大きな進歩がありました。特にペプシン処理抗毒素の有用性（国内の乾燥はぶウマ抗毒素も、まむしウマ抗毒素もブタペプシン処理です）とエピネフリン併用の安全性（アナフィラキシー68％減！）です。世界の毒蛇は地方によって異なり抗毒素も違いますから、この総説で全てが理解できるわけではありません。海外でのヘビ咬傷ではその国の中毒センターに連絡してください。
N Engl J Med総説「蛇咬傷」最重要点は下記14点です。
- 毒蛇のペット飼育はまれでなく医師が突然、外来性毒蛇に遭遇することも
- 蛇を同定、咬傷部緩く固定、心臓と同じ高さ、指輪外す。駆血・切開・吸引不可！
- 咬傷近位に弾力包帯（指1本入るくらい）の可否不明。緊縛は四肢壊死助長し不可
- マムシは血液毒、コブラは神経毒だがオーバーラップありマムシでも複視あり。Dry biteは2～50%
- マムシ：疼痛腫脹↑、血小板↓、出血、DIC。ヤマカガシ：疼痛腫脹なし、フィブリノーゲン↓、出血、DIC
- マムシ咬傷のGrade分類。GradeⅢ（前腕、下腿以上の腫脹）以上ではマムシ抗毒素有用
- ヤマカガシは初期腫脹疼痛なし、線溶亢進、DIC。フィブリノーゲン<100で抗毒素。その入手先
- ホスホリパーゼなどで細胞毒性（疼痛浮腫水疱）、筋融解、MMPで凝固障害・血栓
- コブラ毒はヘビのみの神経毒3-finger toxin（3FTx）familyでありAchに結合
- バイタル、ライン、破傷風トキソイド、洗浄、異物探し、血算、CK、BUN、Cr、myoglb、BT、Fibg、fibrin、FDP、APTT、尿
- 根治治療は抗毒素。ペプシン処理のF（ab'）2がFabより半減期長く有効。罹患↓、死亡率↓
- 抗毒素アナフィラキシー：マムシ2.4～9.0%、ハブ11％、ヤマカガシ0％。エピネフリン前投与で68％減！
- 血清病（1～3週後発熱・発疹・関節痛・リンパ腫脹）はPSL 60mgで開始
- 蛇咬傷鑑別：ジャパン・スネークセンター（https://www.snake-center.com/、TEL 0277-78-5193）
外来性蛇鑑別：WHO（https://www.who.int/health-topics/snakebite#tab=tab_1）
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仲田 和正（なかた かずまさ）
西伊豆健育会病院病院長。1978年に自治医科大学卒業、静岡県立中央病院（現静岡県立総合病院）全科ローテート研修、1980年に浜松医科大学麻酔科研修（4～9月）、静岡県国民健康保険佐久間病院外科・整形外科。1984年に自治医科大学整形外科、大学院、1988年に静岡県島田市民病院整形外科、1991年に静岡県西伊豆病院整形外科。
