交差するKaplan-Meier曲線をめぐって：ISCHEMIA試験
背景：安定狭心症にいつPCIを行うか？
以前この連載でも取り上げたが、COURAGE試験という有名なランダム化試験（RCT）がある（N Engl J Med 2015; 373: 1937-1946、関連記事「7時のニュースのトップを飾った臨床試験」）。
このRCTの結果からは「狭窄を見つけた！」というだけで画一的に経皮的冠動脈インターベンション（PCI）を行ったとしても、患者の長期的な予後に貢献しないことが分かった。現在では、まず適切な投薬や虚血の領域の評価を行い、その上で「ハイリスク」と判定された症例にのみPCIを行うことがよいとされている。アップデートされた各国の診療ガイドラインでもおおむねその方向での推奨がなされている。
ここの「ハイリスク」かどうかという判断は、だいたい虚血領域の定量的な評価でなされてきた。例えば心臓シンチグラム（SPECT）の場合は負荷をかけたときに10～15％以上の領域で血流の低下が見られたらハイリスク、負荷心エコーならば規定の16領域中3領域以上で壁運動異常が認められる場合、といった塩梅だ。
ここまでのPCIの適応の流れをまとめると、だいたい以下のようになる：
狭窄があったら即座にPCI（1990年代）
狭窄があって負荷で虚血があればPCI（2000年代）
狭窄があって虚血が重症であればPCI（2010年代）
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香坂 俊（こうさか しゅん）
慶應義塾大学循環器内科専任講師。 1997年に慶應義塾大学医学部を卒業。1999年より渡米、St Luke's-Roosevelt Hospital Center にて内科レジデント 、Baylor College of Medicine Texas Heart Institute にて循環器内科フェロー 。その後、2008年まで Columbia University Presbyterian Hospital Center にて循環器内科スタッフとして勤務。
帰国後は，循環器病棟での勤務の傍ら主に急性期疾患の管理についてテキストを執筆〔『極論で語る循環器内科第二版 』（丸善）、『もしも心電図が小学校の必修科目だったら』（医学書院）、『急性期循環器診療』（MEDSi）〕。2012年からは循環器領域での大規模レジストリデータの解析を主眼とした臨床研究系大学院コースを設置 （院生は随時募集中；詳細はこちら）。
