Lancet関節リウマチセミナー

　待ちに待った関節リウマチの総説（セミナー）がLancet（2023 Nov 25; 402: 2019-2033）に出ました。

　トップジャーナルの最近の関節リウマチの総説にはJAMA（2018 Oct2; 320: 1360-1372）があり、小生この数年、関節リウマチの治療はほぼ全面的にこの総説に頼ってきました（関連リンク1）。

　この時から早5年の歳月が経過し、いったいどんな進歩があったんだろうと、わくわくしながら読みました。

　Lancet（2023 Nov 25; 402: 2019-2033）関節リウマチ総説、最重要点は下記11点です。

　時間のない方は、この11点のみの「怒濤の反復」をしてください。

　今回の総説で特に重要なポイントが3つあります。

　最も重要なのは関節リウマチ（RA）治療には「絶対お得、期間限定セール」のような「the window of opportunity（機会の窓）」（発症から3カ月以内）が存在し、RAを疑ったら即座にDMARDs（Disease Modifying Anti-Rheumatic Drugs：抗リウマチ薬）を開始することです。決して「様子を見ましょう」でNSAIDs（鎮痛薬）でだらだら過ごしてはなりません。なんとしてもDMARDsで3カ月から6カ月以内に寛解に持ち込まないと予後は圧倒的に悪くなるのです。

　この総説の2番目の話題はJAK阻害薬の行方です。 2018年の時点では経口JAK阻害薬（オルミエント、バリシチニブ）＋メトトレキサート（MTX、リウマトレックス）はバイオ製剤（TNFα阻害薬など）＋MTXと遜色がないとのことで、いよいよ関節リウマチは経口製剤だけで治療する時代に入ったのだなあ、と期待が大いに高まりました。

　しかし今回のLancet総説によると2022年のORAL Surveillance（N Engl J Med 2022; 386: 316-326）のRCT（randomized control trial）でJAK阻害薬（ゼルヤンツ）は意外にも心血管イベントのhazard ratio 1.33（95％CI 0.91～1.94）、がんのhazard ratio1.48（95％CI 0.91～1.94）で、残念ながら第二選択に後退してしまいました。Hazard ratio1.33とはリスクが33％高まるという意味です。 ACR（American College of Rheumatology）ではJAK阻害薬は抗TNFαが失敗しリスク評価をした後でのみの使用と随分厳しくなりました。

　3番目の重要なポイントは初期にMTX（リウマトレックス）＋ステロイド併用が有用なことです。

　EULAR（European Alliance of Association for Rheumatology）では特に最初の3カ月に「bridging therapy（橋渡し治療）」としてPSL（プレドニゾロン）を使います。なんとcsDMARDs（リウマトレックスなど）＋PSLはMTX＋biological DMARDs（TNFα阻害薬など）と遜色がないのです。PSLの量はコンセンサスがありませんがACRは10mg以下、EULARは最大30mgほどのようです。 ただしステロイドは原則「bridging therapy」であって、3カ月で急速に減らしていきます。それ以上の期間は推奨しません。なおACRではPSLは推奨していません。