「消えたポリープ状病巣」に投与は不要か？

研究の背景：PCVは「難治」なのか、「ポリープが閉じない」だけなのか

　ポリープ状脈絡膜血管症（polypoidal choroidal vasculopathy；PCV）は、アジア人の新生血管型加齢黄斑変性（neovascular age-related macular degeneration；nAMD）の最大55%を占める。にもかかわらず、この疾患は長く「治療困難」と形容されてきた。表現型が不均一で、黄斑出血を起こしやすく、抗血管内皮細胞増殖因子（VEGF）療法への反応が読みにくいためである。無治療で経過すれば、出血・網膜色素上皮（retinal pigment epithelium；RPE）の萎縮・持続する滲出により、およそ50%で有意な視力低下に至る。

　もっとも、難治の中身は一様ではない。視力に関していえば、抗VEGF単剤療法でも1年の成績は決して悪くない。問題はポリープ状病巣そのものの制御である。単剤療法での完全退縮率は、EVERESTⅡ試験で52週時33.8%（JAMA Ophthalmol 2020; 138: 935-942）、PLANET試験で52週時38.9%（JAMA Ophthalmol 2018; 136: 786-793）、PULSAR試験の PCVコホートで48週時37～47%（JAMA Ophthalmol 2026; 144: 129-137）にとどまった。単剤治療を終えた時点で半数以上に灌流の残るポリープ状病巣が認められたとする報告もある。

　灌流したポリープ状病巣は突然の出血源になりうる。だからこそ、ベルテポルフィン光線力学療法（photodynamic therapy；PDT）の併用が選択肢として残ってきた。しかしPDTには、レーザーとベルテポルフィンへのアクセスという制約に加え、脈絡膜毛細血管板とRPEへの傷害、脈絡膜虚血、続発性脈絡膜血管新生という代償がある。

　こうした中、作用機序の異なるVEGF阻害薬ファリシマブが登場した。アンジオポエチン-2（Ang-2）は網膜血管のVEGFに対する感受性を高め、異常な血管増殖と透過性亢進に寄与する。ファリシマブはAng-2とVEGF-Aを同時に阻害する二重特異性抗体である。ただし、第Ⅲ相試験TENAYA／LUCERNEではインドシアニングリーン蛍光造影（indocyanine green angiography；ICGA）の施行が限られ、PCVと診断された患者は約1%にすぎなかった（Graefes Arch Clin Exp Ophthalmol 2023; 261: 3125-3137）。PCVに対する成績は事実上、空白だったのである。

　今回紹介するのは、その空白を埋めるために設計された第Ⅲb／Ⅳ相試験SALWEENである（Ophthalmol Retina 2026年8月12日オンライン版）。