NEJM総説：心血管疾患治療でのSGLT2阻害薬（Gliflozins）、付けたり：山辺赤人、ブラウンワルト伝記、勝海舟、吉田松陰

　今、心不全と腎不全に非常に大きなパラダイムシフト（物の見方の劇的変化）が起こっています。この数年でSGLT2阻害薬が心臓、腎臓に対し圧倒的保護作用のあることが明らかになりました。今年（2022年）2月、エンパグリフロジン（ジャディアンス）は心不全患者で心血管死亡、心不全入院を減らすため米食品医薬品局（FDA）は駆出率（EF）にかかわらず使用を推奨しました！

　また今年、米国糖尿病学会（American Diabetic Association）は2型糖尿病で動脈硬化性心血管疾患、多数リスク因子、糖尿病性腎障害がある場合、SGLT2阻害薬かGLP-1受容体作動薬あるいはその両者による治療を推奨しました。

　N Engl J Med総説「心血管疾患治療でのSGLT2阻害薬（Gliflozins）」（N Engl J Med 2022; 386: 2024-2034）要点は下記11点です。

　過去10年で起こった大きなブレークスルー（breakthrough）というと、小生の独断では次のようなものを挙げたいと思います。 今回はこれらと同じくらいの大きなパラダイムシフトだと思います。
・HFrEF（EFの低い心不全）に対する神薬ACEi、ARB、β遮断薬、アルドステロンの使用 （心不全の薬物治療　Lancet March9、2019）
・ARDSに対する低換気療法（permissive hypercapnia、TV 4～6mL/kgで死亡率40→31％） （ARDSの低換気療法　N Engl J Med Sep.13, 2007）
・ピーナツアレルギーに生後4～6カ月での早期ピーナッツ投与による免疫寛容発達 (食物アレルギー　N Engl J Med Sep.21, 2017）
・出血性ショックに対する大量輸液の禁止、トランサミン投与（もはや戦場の常識） (重症外傷患者の初期治療　N Engl J Med Feb.21, 2019)
・敗血症でのqSOFAの開発（プライマリケア、戦場で使える） （敗血症と敗血症性ショック　Lancet, July 7, 2018）
・GGTG1遺伝子ノックアウトによる超急性期反応抑制と臓器異種移植の実現 （免疫・遺伝子エンジニアリングによる臓器移植の未来　N Engl J Med, Dec.23, 2021）

　小生、孫は2人いますが生後4カ月から卵やピーナツなどアレルゲンになりそうなものをガンガン与えるように子供たちに厳命しております。免疫寛容の発達にはwindow period （限られた期間）があり生後4～6カ月なのです。

　SGLT2阻害薬は当初小生、「糖の尿排泄で血糖を下げるんなら糖質制限食とたいして変わらなくね？」くらいにしか思っていませんでした。

　ところが2015年N Engl J MedのEMPA-REGで確認された仰天の「エンパグリフロジン（ジャディアンス）の心臓と腎臓の保護作用」をきっかけとして矢継ぎ早にSGLT2阻害薬のランダム化比較試験（RCT）が組まれ、いずれも2型糖尿病の心不全、腎不全に対するSGLT2阻害薬の劇的効果が示されました。

　いままで糖尿病でHbA1c＜7.0％として15～20年後の微小血管障害は防げてもアテローム性心血管障害や腎障害はたいして予防できなかったのです。

　そして今年、腎不全に対しEMPA-KIDNEY trialがエンパグリフロジン（ジャディアンス）で6,000例の成人で始まったにもかかわらず、その腎保護効果がもはやあまりに明白なことから今年3月16日なんと中止されるに至りました。

　またHFrEF（EFが低下した心不全）には神薬、ACE阻害薬、 ARB、β遮断薬、アルダクトンなどが必須ですが、HFpEF（EFの保たれた心不全）には有効でなくせいぜい利尿薬くらいしかありませんでした。

　ところが昨年、N Engl J MedのEMPEROR-PreservedでHFpEFに対するエンパグリフロジン（ジャディアンス）の有用性が「糖尿病の有無にかかわらず」証明され、ついに私たちはHFpEFに対しても対戦車兵器ジャベリン（槍）のようなSGLT2阻害薬を手にしたのです。いまや心不全、腎不全なら血糖とは関係なしにSGLT2阻害薬投与が推奨されるに至りました。

　しかし一体なぜSGLT2阻害薬に心臓、腎臓の保護作用があるのか分かりませんでした。

　今回、N Engl J Medは「心血管疾患治療でのSGLT2阻害薬（Gliflozins）」の総説を組んでくれました。臨床医が一番知りたいことをN Engl J Medはよく分かっているよなあと感動します。 痒い所に手が届くN Engl J Medに感謝、感謝です。それでは大興奮のN Engl J Med総説です！