〔NEJM総説〕重病・人生終末期のナビゲーションと告知

　小生この正月明けに腰痛で受診した40歳代女性の方のX線を一目見るなり絶句しました。

　脊椎、腰椎のmottled osteoporosis（虫食い像的な骨粗鬆症）があり一目でがんの全身骨転移か、多発性骨髄腫と分かる画像でした。ところが全身CT、採血、胃カメラを確認しましたが骨格変化と肝機能障害、高Caを除き、肺やその他内臓にはたいした異常がありませんし、免疫電気泳動でもM蛋白はありません。しかし脊椎椎弓の破壊、椎体皮質骨の溶解があり、いつ両下肢麻痺が突発するか分かりません。

　この方は医療関係者だったので事の重大性は分かるだろうと思ったのですが、「多発性骨髄腫ではない」の一言で安心してしまい、説明してもまるで他人事なのです。

　ご主人にも同席してもらい骨生検と原発がん治療、放射線治療が必要だからと即座のがんセンター受診、入院をお勧めしました。しかし仕事もあるし夫も忙しく、リスクは分かるし小生の責任は問わないから1月は都合が悪く、どうしても2月になってからというのです。調理師のご主人も職場に調理師は２人しかおらず自分も休めないとのことです。

　小生、自分の伝え方が何かまずかったのだろうかと悩みました。

　たまたまN Engl J Med（2024 Jan 4; 390: 63-69）にこの「重病・人生終末期のナビゲーションと告知（総説）」があり真剣に熟読しました。著者は米・ハーバード大学、MGH（Massachusetts General Hospital）の緩和医療科（palliative therapy）の医師たちです。

　N Engl J Med（2024 Jan 4; 390: 63-69）「重病・人生終末期のナビゲーションと告知（総説）」最重要点は以下の8点です。

　驚いたことの１つは、なんと単発のACP（advance care planning：前もって人生終末期の選択肢を決めておくこと）は、多くのRCT（randomized controlled trial、ランダム比較試験）によると患者のQOLやアウトカム改善にはつながらず否定的だというのです。

　上記の患者さんのように非現実的な希望を持つのは正常反応であり、重要なのは患者との会話を何度も時間をかけて繰り返し、非現実的な希望と、どん底の間を上下しながら（oscillating）時間をかけて対話して、初めて予後の認識（prognostic awareness）に至るというのです。この反復する過程（iterative process）を経なければ予後の認識には到底至らないのです。小生、この患者さんには納得してくれるまで頻回に外来に来ていただこうと思いました。