抗VEGF療法でも止まらない萎縮に打つ手は？

研究の背景：承認試験の対象外だった既存nAMD眼

　抗血管内皮細胞増殖因子（vascular endothelial growth factor；VEGF）療法は、新生血管型加齢黄斑変性（neovascular age-related macular degeneration；nAMD）の標準治療である。滲出を抑え、中心視力を守ることが第一の目標だが、抗VEGF療法を続けても、網膜色素上皮（retinal pigment epithelium；RPE）と視細胞の萎縮は広がる。

　以前、本連載で地図状萎縮（geographic atrophy；GA）と黄斑新生血管（macular neovascularization；MNV）の関係を取り上げた（関連記事「新生血管は悪じゃない？地図状萎縮に保護的作用」）。対象は非新生血管型のGA眼にType1 MNVが新たに生じた症例だった。Type1 MNVは外層網膜とRPEへの血流を補い、萎縮の拡大を遅らせうる。

　nAMDに伴う萎縮について、本稿ではGAと区別して黄斑萎縮（macular atrophy；MA）と呼ぶ。CATT試験の5年成績では、抗VEGF療法を受けたnAMD眼の相当数にMAが認められ、長期の視力予後を規定した（Ophthalmology 2016; 123: 1751-1761）。

　非新生血管型のGAには、補体経路を標的とする硝子体内注射がある。C3阻害薬ペグセタコプラン（国内での適応は発作性夜間ヘモグロビン尿症、C3腎症、一次性免疫複合体型膜性増殖性糸球体腎炎）はOAKS試験およびDERBY試験で（Lancet 2023; 402: 1434-1448）、C5阻害薬アバシンカプタド ペゴルはGATHER1試験（Ophthalmology 2021; 128: 576-586）およびGATHER2試験（Lancet 2023; 402: 1449-1458）でGA拡大の抑制を示した。これらの試験は、既存のMNVがある患者を除外している。既存nAMD眼のMAに対する補体阻害薬の追加は、承認試験の対象外である。米国のMedicare Advantage集団では、GA患者の25.6～28.0％に滲出型AMDの併存が報告されている（J Manag Care Spec Pharm 2025; 31: 88-94）。

　日本におけるGAの治療薬として、ペグセタコプラン（米国商品名Syfovre）は2026年10月時点で未承認であり、使用可能な補体阻害薬はアバシンカプタド ペゴル（商品名アイザベイ硝子体内注射液20mg/mL）のみである。効能・効果は「萎縮型AMDにおけるGAの進行抑制」であり、既存nAMDを合併した眼への使用は適応外である。

　今回紹介するのは、抗VEGF療法中の既存nAMDと非中心窩下MAを併存する眼を対象に、ペグセタコプランを追加投与した米国単施設の後ろ向き研究である（Retina 2026; 46: 1695-1702）。